일정한 약물치료, 신경차단술 등 통증치료 없이 척수신경자극기 설치술하자 진료비 지급 거부

척수신경자극기 설치술 급여 불인정

사건 진료비 지급 거부처분 취소

판결 1심 원고 패(소송 종결)

처분 경위

원고 병원은 2008. 12. 15. 노OO에게 척수신경자극기(Spinal Cord Stimulator, SCS) 설치술을 시술한 다음, 피고 심평원에 요양급여비용을 청구하였다.

피고는 2009. 4. 24. 원고 병원에서 노OO에게 척수신경자극기 설치술을 시술한 것이 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'의 척수신경자극기 설치술의 인정기준에 어긋난다는 이유로 관련 요양급여비용 12,436,540원을 삭감하는 처분을 하였다.

해당 시술은 기존의 약물요법이나 신경차단술 등으로 통증이 조절되지 않는 난치성 통증의 경우 척수신경자극기를 삽입하여 신경자극을 가하여 통증을 조절하는 방법이다.

6개월 이상의 적절한 통증치료(약물치료와 신경차단술 등)에도 효과가 없고, 심한 통증[VAS(Visual Analogue Scale) 통증점수 7 이상]이 지속된 불인성 통증이 있는 경우 급여가 인정되며 이에 해당하지 않으면 전액 본인부담한다.

원고 주장

노OO는 OO대 OO병원, OO대병원 등에서 6개월 이상 약물치료, 물리치료 등 적정한 통증치료를 받았지만 효과 없이 심한 통증이 지속되었다.

따라서 원고 병원에서 노OO에게 척수신경자극기 설치술을 시행한 것은 이 사건 인정기준에 부합한다. 그러므로 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.

법원 판단

대한신경의학회, 대한통증학회의 제시 의견, 척수신경자극기 설치술의 특성 등에 비추어 볼 때, 이 사건 인정기준의 적절한 통증치료란 척수신경자극기 설치술 외에 별다른 방법이 남아있지 않을 정도로 강도 높은 통증치료를 의미한다고 봄이 상당하다.

그런데 원고 병원에서 노OO에게 최대 용량의 약물을 투여하지 않았는 바, 원고 병원에서 노OO에게 척수신경자극기 설치술 이외에 가능한 모든 처치를 다하였다고 보기 어렵다.

이 사건에서 노OO에게 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 6개월 이상 지속되었음을 인정할 만한 객관적인 자료가 없다.

판례번호: 1심 36961번(2010구합369**)

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