진찰료, 신경차단술료 등 허위청구한 통증의학과 원장 환수처분…사실확인서 서명날인 의미

통증의학과 허위청구.

 

사건: 요양급여비용 환수처분 취소
판결: 1심 원고 일부 승, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

 

처분 경위
원고는 통증의학과 의원을 운영하고 있는 의사이며, 보건복지부는 이 사건 병원의 건강보험 요양급여청구 및 의료급여 전반에 대한 현지조사를 실시하여, 2006. 6. 1.부터 2008. 7. 31.까지 합계 23,452,420원을 수진자 내지 보험자에게 부당하게 부담시킨 사실을 확인하였다.

부당청구 내역은 내원일수 허위 및 증일청구(실제 내원하지 않은 날에 내원하여 진료를 받은 것처럼 진료기록부에 허위기재하고, 진찰료, 신경차단술료 등을 청구), 미실시 신경차단술료 청구 등이다.

이에 피고 공단은 23,452,420원의 요양급여비용 환수처분을 하였다.

원고 주장
이 사건 조사 담당자들은 원고에게 '확인서에 서명날인을 하여도 문제 될 것이 없다.

 

나중에 다시 소명할 기회를 주겠다'고 하기에 원고가 이를 믿고 위반행위를 시인하는 취지의 확인서에 서명날인을 한 것 뿐이다.

또한 원고는 위와 같이 서명날인을 하면서 '이견이 있으므로 추후 소명자료를 제출하겠다'고 기재하기도 하였다.

 

그럼에도 불구하고 피고가 이 사건 확인서에 근거하여 이 사건 처분을 하였음은 위법하다.

피고는 본인부담금 수납대장에 본인부담금이 ‘0’으로 기재되어 있는 부분 및 전산진료기록부 등에 기재된 접수시각과 진료시각의 차이가 1~2초에 불과한 부분(수진자 박OO, 신OO, 최OO)을 정상적인 진료로 보지 않았다.

 

그러나 이는 친분이 있는 수진자들에게 본인부담금을 징수하지 않은 것이거나 일부 환자들이 접수 절차를 생략하고 바로 진료실에 들어와 접수와 동시에 진료를 받은 경우이다.

따라서 위와 같은 경우를 모두 정상적인 진료가 아니라고 할 수 없다.

파노린주는 진료상 반드시 필요한 의약품으로 고시되어 있고 원고는 골다공증 환자의 증상 확대를 예방하기 위하여 파노린주를 투여하고 그 약값의 100분의 100을 환자의 동의 아래 징수하였다.

 

그러므로 원고의 진료행위는 관계법령을 위반하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 환자에게 비용을 부담하게 한 것이 아니다.

법원 판단
원고는 이 사건 조사 담당자들이 이 사건 확인서에 서명날인을 해야 조사가 빨리 끝나고 그렇게 하여도 아무런 문제가 없다는 식으로 이야기하여 ‘이견이 있으므로 추후 소명자료를 제출하겠다’는 취지를 기재하고 서명날인하였으므로 위 확인서 내용은 거짓이라는 취지로 주장한다.

그러나 이 사건 확인서가 협박이나 강요로 작성되었다는 점을 인정할 증거가 없다.

 

원고의 학식과 경험, 나이, 사회적 지위 등에 비추어 불이익한 행정제재가 예상되는 상황에서 허위로 중대한 위반행위를 시인하는 내용의 이 사건 확인서에 서명 날인하였다는 주장은 납득하기 어렵다.

이 사건 처분 중 피고가 부당금액에서 공제하여야 할 것을 공제하지 않았음을 자인하는 수진자 오OO에 대한 급여분 8,380원을 제외한 나머지 23,444,040원의 요양급여비용 환수처분은 정당하고, 위 금액을 초과하는 요양급여비용 환수처분 부분은 위법하므로 이를 취소하기로 한다.

판례번호: 1심 30475번(2010구합304**)

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