관혈적 추간판제거술, 현미경요추디스크절제술이 급여인지 비급여인지

비급여 척수시술 여부

 

사건: 과징금 부과처분 취소
판결: 1심 원고 패, 2심 원고 일부 승, 대법원 상고 기각

처분 경위
피고 복지부는 원고 신경외과의원에 대해 2008. 2. 1.부터 2008. 7. 31.까지 6개월 동안의 요양급여에 관한 현지조사를 실시하였다.

조사 결고 원고는 비급여 치료재료인 ARTHROCARE SPINE WAND를 사용하여 추간판제거술을 실시한 경우 비급여 대상임에도 요양급여대상인 관혈적추간판제거술로 요양급여비용 청구(수술료 산정기준 위반청구 18,531,164원)한 것으로 드러났다.

또 경피적 척추성형술은 2주간의 보존적 요법이 필요하나, 2주 이상 보존적 요법을 실시하지 않은 수진자가 본인 부담으로 시술 받기를 원할 경우 경피적 척추 성형술 및 치료재료대비용을 수진자에게 별도 징수했다.

이와 함께 근막동통 유발점주사자극치료는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우 산정하여야 하나, 교육을 이수하지 않은 의사가 근막동통유발점주사자극치료를 실시하고 10,000원씩 징수하고, 검체검사 위탁에 관한 기준 제2조 제2항 제3호에 의거 위탁대상에서 제외되는 적혈구침강속도 검사를 위탁하여 실시하고 수진자에게 810원씩 별도 징수한 것으로 확인됐다.

이에 따라 피고는 73일 요양기관 업무정지처분에 갈음하여 152,201,350원(=30,440,270원×5배)의 과징금부과처분을 했다.

건강보험공단은 원고가 부당하게 받은 요양급여비용 30,440,270원에 대한 환수결정을 하였다.

원고 주장
보건복지부 고시에서는 관혈적 추간판제거술을 급여 대상으로 규정하고, 관혈적 현미경 요추디스크 자동절제술을 비급여 대상으로 규정하고 있다.

 

관혈적 현미경 요추디스크자동절제술은 관혈적추간판제거술과 동일한 수술이 아니라 별개의 수술로서 관혈적추간판제거술에 부수되는 수술과정이다.

원고는 관혈적추간판제거술에 대한 급여비용을 건강보험공단에 청구하고 비급여로 인정된 치료재료대 비용을 환자로부터 지급받았고, 관혈적현미경요추디스크자동절제술 수술비에 대해서는 급여비용을 청구하거나 환자로부터 지급받지 않았다.

설령, 원고가 한 시술이 전부 비급여 대상이라 하더라도, 당시에는 관혈적현미경요추디스크자동절제술의 개념조차 확립된 상태가 아니었고 이후 고시 개정을 통해 급여 대상으로 개정되었으므로, 위 사유를 이유로 한 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다.

이 사건 의원에 대한 현지조사 과정에서 현지조사 담당자는 조사 내용에 대해 반박하는 원고에게 협박을 하였고, 원고에게 담당자가 잘못된 근거 서류를 제시하면서 날인을 강요하는 등 적법절차를 준수하지 않았다.

경피적 척추성형술은 2주간의 보존적 치료만으로 이미 골절된 뼈가 나아지는 경우가 거의 없고, 이 경우 환자가 고통을 참지 못하고 수술을 원하는 경우가 많은데, 환자의 고통을 벗어나게 해주는 것이 의료의 근본 목적임을 고려할 때 환자의 고통을 치료해 주기 위한 원고의 행위에 대해 한 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈 남용한 것이다.

복지부 고시에 의하더라도 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우가 아니면 근막동통유발점주사자극 치료에 대한 행위료는 급여비용으로 청구할 수 없다는 것일 뿐, 위 조건을 갖추지 못한 의사가 근막동통유발점주사자극치료 자체를 할 수 없다는 것이 아닌 바, 에취라제는 비급여 대상이어서 원고는 환자로부터 비용을 받은 것이다.

2심 법원 판단
관혈적 현미경요추디스크자동절제술이 관혈적 추간판제거술을 포함하는 수술이 아니라 관혈적 추간판제거술과는 다른 방식으로 추간판을 제거하는 수술이라고 본다면 원고가 한 수술내용은 관혈적 추간판제거술과 동일한 수술을 한 후 WAND를 이용하여 남은 추간판을 정리하고 지혈을 한 것이다.

따라서 관혈적 현미경요추디스크자동절제술에 해당한다고 볼 수 없고, 원고가 한 수술의 주된 부분은 관혈적 추간판제거술이므로 원고가 관혈적 추간판제거술에 대하여 요양급여비용을 청구한 것은 부당한 청구라고 볼 수 없다.

결국 어느 모로 보나 원고의 관혈적 추간판제거술 부분에 대하여 관혈적 추간판제거술의 요양급여비용을 청구한 것은 부당하다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분에 관한 나머지 주장에 관하여 더 나아가 판단할 필요 없이 피고들의 각 처분 중 수수료 산정기준 위반 청구로 인한 부분은 위법하다.

피고 공단의 이 사건 환수처분은 그 처분의 대상인 항목별로 일부 취소가 가능한 처분이다. 앞서 본 바와 같이 이 사건 환수처분 중 관혈적 추간판제거술에 대한 요양급여비용 청구로 인한 부분(수술료 산정기준 위반청구 18,531,164원 부분)은 위법하여 취소되어야 한다.

한편, 피고 장관이 한 과징금부과처분의 처분사유 중 관혈적 추간판제거술에 대한 요양급여비용 청구로 인한 부분도 마찬가지로 위법하다.

 

그런데 피고 장관으로서는 이 부분을 제외하고 과징금 부과액 산정의 재량권을 다시 행사하여야 하므로 이 사건 과징금부과처분은 그 전부를 취소할 수밖에 없다.

대법원
원고가 비급여 치료재료인‘ARTHROCARE SPINE WAND’을 이용하여 추간판제거술을 시술한 뒤 그 수술내용 중 '관혈적 추간판제거술’부분에 대하여 관혈적 추간판제거술의 요양급여비용을 청구한 것은 부당하다고 볼 수 없다는 취지로 판단한 것은 정당하다.

판례번호: 1심 19185번(2011구합191**), 2심 1번(2012누12**),
대법원 130214번(2012두236**)

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