교통사고로 추간판제거수술 하자 보험사가 기왕증이라며 지급 거부

교통사고로 염좌, 골절로 추간판제거수술을 하자 보험사가 기왕증이라며 비용 일부만 지급하자 진료비지급소송을 청구한 사건.

 

 

사건: 진료비
판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 상고 기각

기초 사실
A는 교통사고를 당해 원고 병원에 내원해 경추 염좌, 다발성 좌상, 늑골 골절 3, 4번 진단을 받고 보존적 치료를 받다가 증상이 호전되지 않았다.

 

*염좌(sprain)

관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우를 주로 말하며, 근육이 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우도 염좌(strain)라고 말한다. (네이버 지식백과, 서울대병원 의학정보) 

 

*좌상

타박, 충돌, 압좌(壓坐) 등 둔한 힘에 의한 폐쇄성 손상을 좌상이라 한다. 타박상은 타박에 의한 좌상으로 그 하나에 불과하나, 거의 동의어로 많이 사용된다. (간호학대사전)

그러자 원고 병원은 A의 가해자가 계약한 피고 보험사에 수술을 해도 되는지 질의했고, 이에 피고는 'A환자 입원치료를 지불보증합니다'라는 보증서를 교부했다.

이에 원고는 추간판제거술 및 교정술을 시행했고, 원고는 치료비 1천여만원을 피고에게 청구하자 피고는 80%만 지급한 후 자동차보험진료수가분쟁심의회에 진료비 심사를 청구했다.

 

*추간판(척추 사이 원반)

척추뼈 사이에 존재하는 원반 형태의 구조물로서, 원반의 가장자리는 섬유테가, 원반의 가운데는 속질핵이 위치한다. (네이버 지식백과, 국가건강정보포털 의학정보)

이에 심의회는 A의 경추상 MRI 소견상 수핵은 수술이 필요치 않은 정도의 팽윤증 소견이며, 이 외는 사고와 무관한 퇴행성 골단 변화인 Modic 변성증으로 수술이 시행되었다.

 

그러므로 이는 기왕증 수술에 해당된다는 이유로 원고가 청구한 진료비 중 370여만원만 인정하고, 오히려 원고가 이미 지급받은 금액에서 470여만원을 반환하라고 결정했다.

 

*기왕증(anamnesis)

환자가 과거에 경험한 질병. 기왕력이라고도 한다. 지금까지 걸렸던 질병이나 외상 등 진찰을 받는 현재에 이르기까지의 병력이다. 현재의 질병을 진단하고 치료하는 데 중요한 참고자료이므로, 의사가 진찰할 때 환자와 보호자에게 묻는 것이 관례이다. (두산백과)

2심 법원 판단
A의 경추 4-5번 추간판 파열 소견은 급성의 병변을 시사하고, 촬영 당시 축상 영상에서 심한 흔들림 소견을 동반한 것으로 보아 촬영 당시 통증이 심했음을 추측할 수 있다.

 

이런 점을 고려할 때 기왕의 퇴행성질환이 아닌 교통사고에 의해 추간판 파열이 발생했다고 보는 것이 옳다.

 

A가 이 사건 이전 이 사건 병증과 관련한 치료를 받았다는 증거가 없고, 이 사건 소의 제기로 아무런 구속력을 갖지 않는 심의회의 심사결정만으로는 이 사건 교통사고와 A의 경추 4, 5번 추간판 파열 사이에 명백히 인과관계가 없다거나 추간판 파열이 기왕증이라고 단정하기에 부족하다.

 

따라서 A에 대한 치료행위는 이 사건 교통사고로 인해 입은 상해에 대한 것이므로 피고는 미지급 진료비를 지급할 의무가 있다.

판례번호: 1심 19983번, 2심 12211번
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