수유시간 확인 안한 채 수액 정맥주사해 기도폐색 뇌손상 의료과실

병원 의료진은 영아에게 정맥주사를 시행함에 있어 수유시간을 확인해 수유물이 위를 통과할 시간을 기다리는 등 수유물의 역류에 의한 기도폐색을 방지할 주의의무가 있다.

 

 

사건: 손해배상
판결: 원고 일부 승

 

사건의 개요
영아인 원고 박OO은 발열 증상이 호전되었다가 다시 열이 오르기를 반복했고, 피고 병원 주치의인 D는 원고의 어머니 B에게 다음날 염증수치검사 및 피검사를 함께 할 것이며, 이 검사를 위해 새벽 1시~2시부터 금식할 것을 고지했다.

B는 다음 날 02:40경 원고 박OO에게 모유를 먹이고 3시부터 금식에 들어갔는데, 원고 박OO은 같은 날 07:00경 다시 38도까지 열이 올랐다.

같은 날 08:30경 피고 병원의 인턴인 E는 원고를 채혈하기 위해 기존 좌측 발등에 있던 정맥로를 우측 발등으로 변경했다.

B는 수액을 투여하고 있는 원고 박OO의 우측 발등이 부어있는 것을 발견하고, 간호사에게 아이의 상태를 살펴줄 것을 요청했다.

간호사는 09:20경 원고 박OO의 발등에 있는 정맥주사 바늘을 제거했고, B는 발등의 정맥라인을 제거한 뒤 통증으로 울고 보채는 원고 박OO을 달래기 위해 약 20분에 걸쳐 수유했다.

의료진은 원고 박OO에게 신장스캔검사를 위한 수액을 투여하기 위해 같은 날 10:30경 정맥주사를 연결했는데, 이 사건 정맥주사를 연결하는 과정에서 울고 보채던 중 원고 얼굴에 청색증이 나타났다. 

 

산소포화도, 혈압이 체크되지 않았으며, 맥박은 48회로 측정되었고, 자발호흡이 없어지는 호흡정지 증상이 나타났다.

의료진은 원고 박OO을 중환자실로 옮겨 심폐소생술을 1시간 가량 시행했고, 이후 안정화 치료를 시행하며 14:43경 기도흡인 등을 시행했는데, 그 과정에서 다량의 분비물이 관찰됐다.

원고 박OO은 피고 병원으로부터 저산소성 뇌손상 진단을 받았다.

원고 측 주장
영아에게 정맥주사를 시행할 경우 영아가 과도한 자극를 받으면 호흡정지 발작이 발생할 가능성이 있으므로 이를 방지하기 위한 주의의무를 다해야 한다.

의료진으로서는 수차례에 걸친 정맥주사로 지쳐있고 예민한 상태의 원고 박OO을 진정시킨 후 소아정맥 확보에 능숙한 의료진으로 하여금 정맥주사를 시행하게 하거나 구강복용 수면제로 진정시킨 후 혈관을 확보해야 한다.

그럼에도 인턴인 E로 하여금 원고 박OO에게 약 8분 가량 무리하게 정맥주사를 시도하게 해 호흡정지 발작을 일으켰다.

수유 후 1시간이 채 되지 않은 영아에게 정맥주사를 시행할 경우 식도 역류로 인한 기도폐색으로 저산소증이 발생할 가능성이 있다.

원고 박OO은 09:20경부터 약 20분간 수유 후 잠이 들었다 깨어나 10:30경 이 사건 정맥주사를 맞게 되었다.

피고 병원의 의료진으로서는 정맥주사를 시도하기 전에 B에게 수유를 한 사실이 있는지, 있다면 언제 했는지를 확인하고 수유물이 소화되기를 기다려 정맥주사를 시도했어야 한다.

그럼에도 이를 확인하지 않고 수유한지 1시간이 채 되지 않은 원고 박OO에게 무리하게 정맥주사를 시도한 과실로 수유물이 역류해 기도가 폐색되었다.

법원의 판단
의료진으로서는 원고 박OO에게 정맥주사를 시행함에 있어 수유시간을 확인해 수유물이 위를 통과할 시간을 기다리는 등 수유물의 역류에 의한 기도폐색을 방지할 주의의무가 있다.

인턴인 E가 수유한 지 1시간이 채 지나지 않은 원고 박OO에 대해 정맥주사를 시행한 것은 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실 있는 행위에 해당한다.

E가 수유시간을 확인하지 아니한 채 수유한 지 1시간이 채 지나지 않은 원고 박OO에 대해 정맥주사를 시행한 것은 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실 있는 행위에 해당한다.

판례번호: 1심 20763번(2015가합207**)

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