식대 가산기준 위반, 비상근 약사 조제, 아르바이트 의사 응급진료 병원 환수 처분

식대 가산기준 위반무자격자 조제

요양급여비용지급보류처분취소

1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

원고는 병원을 개설해 운영하고 있는데 00경찰서로부터 특정경제범죄가중처벌 위반 혐의로 검찰청에 기소되었다는 통보를 받았다.

피고 건강보험공단은 00경찰서의 통보 내용을 이유로 요양급여비용 지급 보류 정지 처분을 했고, 수사결과에 따라 이 사건 병원에서 이뤄진 입원환자식 제공, 의약품 제조 및 응급진료와 관련해 부당청구로 간주했다.

식대 가산료 산정기준위반청구

① 영양사 가산

이 사건 병원의 구내식당은 위탁업체에 의해 운영돼 실질적으로는 영양사도 위탁업체에소속된 자에 불과함에도 영양사 가산 청구

② 조리사 가산

이 사건 병원의 구내식당은 위탁업체에 의해 운영되어 실질적으로는 조리사도 위탁업체에 소속된 자에 불과함에도 조리사 가산 청구

③ 선택식단 가산

이 사건 병원의 구내식당은 위탁업체에 의하여 운영되어 실질적으로는 영양사도 위탁업체에 소속된 자에 불과함에도 선택식단 가산 청구

④ 직영 가산

이 사건 병원의 구내식당은 위탁업체에 의해 운영되었음에도 직영가산 청구 약사 면허 없이의약품 조제후요양급여비용 청구

약사가 요양기관에 상근하면서 원내 환자의 약을 조제 및 복약지도하는 경우에만 약제비를 청구할 수 있음에도 실제로 상근하지 않은 약사가 마치 상근하면서 직접 약을 조제한 것처럼 약제비 청구 

신고된 당직전문의 아닌 의사가 응급진료하고 요양급여비용 청구

응급실 전문당직의사로 신고되지 않은 아르바이트 의사로 하여금 야간 및 주말에 응급실에 근무하도록 했음에도 응급의료관리비 청구

피고는 원고에게 위와 같은 이유로 원고가 그동안 지급받은 요양급여비용을 환수한다는 처분을 통보했다.

원고 주장

이 사건 병원의 식당에서 급식업무를 수행하던 영양사, 조리사는 병원 소속 상근자들임이 분명하므로 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 피고에게 영양사, 조리사, 선택식단 가산금을 청구했다고 볼 수 없다.

‘직영’의 의미는 형식적으로 이해할 것이 아니라 위탁 운영에 비해 더 증가하는 비용을 보전할 필요가 있을 만큼 인력과 시설 등을 독립적으로 운영했는지를 기준으로 판단해야 할 것이다.

따라서 원고는 이 사건 병원의 구내식당을 직영으로 운영했고, 외부 회사로부터 식자재를 납품하게 했을 뿐 급식 업무를 위탁한 사실이 없어 피고에게 사위 기타 부당한 방법으로 직영 가산금을 청구했다고 볼 수 없다.

이 사건 병원 소속 약사가 격일제 근무하면서 약 조제 전반에 대한 관리·감독을 통해 조제실 직원들의 의약품 조제에 직접적으로 관여해 왔고, 입원환자들의 경우 이 사건 병원 소속 의사들의 확인 절차를 거쳐 약을 조제했으므로 병원은 약사 또는 의사에 의해 약을 조제했던 것이지 무면허자에 의한 의약품 조제행위를 하지 않았다.

이 사건 병원은 적법한 면허를 가진 의사로 하여금 응급실에서 응급진료를 하도록 했으므로 진료의사가 당초 신고된 의사가 아니라는 이유만으로 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 피고에게 응급의료관리료를 청구했다고 볼 수 없다.

법원 판단

원고가 이 사건 병원의 식당을 직영으로 운영한 것으로는 보기 어렵다.

약사가 아닌 조제실 직원들이 의약품 조제행위를 한 경우에는 무자격자에 의한 의료행위에 해당해 요양 또는 의료급여의 대상이 되지 않는 것이다. 

이는 약사나 의사의 조제과정에의 구체적인 관여가 없었던 이상 조제실 직원들이 약사 또는 의사의 일반적이거나 포괄적인 지시나 감독을 받았다고 하더라도 마찬가지이다.

설령 적법한 의사 면허를 가진 의사들에 의해 응급진료행위가 이루어진 것이라고 하더라도 이를 요양급여비용으로 청구할 수는 없고, 원고의 이러한 행위는 건강보험법 제52조제1항의 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다.

판례번호: 1심 280번(2011구합159**), 2심 6465번(2012누72**)

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