정형외과의원 부당청구에 대해 면허정지, 업무정지처분했지만 법원이 처분취소한 사례

부당금액 잘못 착오

 

요양기관 업무정지처분취소
1심 원고 승, 2심 항소 기각

 

사건의 개요
원고는 정형외과 전문의로서 OOO정형외과의원을 개설해 운영하다가 폐업하고, 같은 장소에서 의료법인을 설립한 후 제2의원을 개설했다.

피고 보건복지부는 제1의원, 제2의원의 과거 21개월의 진료분에 대해 현지조사한 결과 다음과 같은 부당행위를 적발했다.

• (제1 비위행위) 기재 주사제 대신 이와 동일한 성분의 노보라신주, 미크로노마이신
주, 네트로마이신주, 황산네틸마이신주 등을 사용했다.
• (제2 비위행위) OO염산부피바카인헤비주사 0.5% 등을 사용하고 마케인헤비주사
20mg 등으로 청구
• (제3 비위행위) 주사제와 동일 성분의 다른 주사제를 사용하고도 기재 주사제로 청구
• (제4 비위행위) 필름 1매를 2회 사용하고 촬영횟수에 따라 2회 대금 청구
• (제5 비위행위) 마취료 기준금액 이상 징수, 수가에 포함된 마취료 별도 징수, 치료재료대 기준 금액 이상 징수, 수가에 포함된 치료재료대 별도 징수, 의약품 비용 기준금액 이상 징수

피고는 현지조사를 마친 결과 제1 비위행위를 해 35개월 동안 진료비 총 3,612,035,660원 중 77,534,057원의 진료비를 부당청구했다는 이유로 원고에 대해 5개월 면허자격정지 처분을 했다.

또 비위행위를 해 부당청구했다는 이유로 원고에 대해 73일 요양기관 업무정지 처분 및 20일 의료급여기관 업무정지 처분을, 원고 재단에 대해 73일 요양기관 업무정지 처분 및 40일 의료급여기관 업무정지 처분을 각각 했다.

원고들은 피고를 상대로 행정소송을 제기했는데, 서울행정법원은 피고가 부당금액을 잘못 산정했다는 이유로 처분을 모두 취소하라는 판결을 선고했고, 피고가 항소하지 않아 그대로 확정됐다.

피고는 종전 확정 판결 후 원고가 35개월 동안 진료비 총 3,612,035,660원 중 66,709,332원의 진료비를 부당청구했다며 4개월 면허자격정지 변경처분을 했고, 70일 요양기관 업무정지 변경처분 및 20일 의료급여기관 업무정지 변경처분을, 원고 재단에 대해 73일 요양기관 업무정지 변경처분 및 40일 의료급여기관 업무정지의 변경처분을 했다.

원고 주장
이 사건 비위행위는 부존재하거나 진료비 등의 부당청구에 해당하지 않는다.

(제1 비위행위) 기재 주사제 대신에 이와 동일한 성분의 노보라신주, 미크로노마이신주, 네트로마이신주, 황산네틸마이신주 등을 사용했다.

(제2 비위행위) OO염산부피바카인헤비주사 0.5%를 실제로 사용하고 원고들의 업무 담당 직원이 사무처리상 착오로 마케인헤비주사 20mg로 청구했거나 보트로파제주 2ml를 1/2로 나눠 투여하고 보트로파제주 1ml로 청구하거나 위 약품과 동일 성분인 스토파제주를 사용하는 등 진료비를 부당청구했다고 할 수 없다.

(제3 비위행위) 기재 주사제와 동일 성분의 다른 주사제를 사용하고도 사무처리상 착오로 제3 비위행위 기재 주사제로 청구했으므로 부당청구했다고 할 수 없다.

(제4 비위행위) 원고들은 필름 1매를 2회 사용하고 촬영횟수에 따라 2회의 대금을 청구했는데, 방사선 촬영수가는 필름수가 아니라 촬영횟수에 따라 산정되는 것이므로 부당청구라고 할 수 없다.

(제5 비위행위) 원고들은 의료기관 개설 당시 보건소에 신고한 의료보수표 신고서에 의해 혼자들에게 고지하고 마취료를 징수했다.

환자의 상태가 위중하거나 정밀검사가 필요한 경우 수술 전후로 2시간 가량 환자를 지켜봐야 하므로 원고들은 이 시간 동안 다른 환자를 진료하지 못하는 것에 대한 대가로서 환자들의 동의 아래 특진료로 10만 원의 마취료를 징수했다.

정맥내유지침이나 봉합사는 환자에 따라 그 사용량이 일정하지 않아 실제 사용량을 파악하기도 어려워 환자의 상태에 따라 의료보수표 신고서에 의해 진료비를 받았다.

척수강협착증 환자 등을 시술한 후 30분 이상 환자를 지켜봐야 하므로 이 사건 동안 다른 환자를 진료하지 못하는 것에 대한 대가로 환자들의 동의 아래 수령했고, 약물 투여량이 증가하거나 시술 후 보호인력이 필요한 경우 그 비용 또한 의료보수신고서에 따라 환자들에게 고지하고 징수했다.

환자의 상태와 환부에 따라 건초내주사 또는 관절강내주사와 병행해 사용하는 의약품이 달라져서 그 의약품의 수량을 일일이 계산하여 청구할 수 없었다.

 

또 환자가 생화학적 검사에서 염증성 반응이 없음에도 통증을 호소하면서 하이알주의 투여를 원할 경우 이를 막을 수가 없었던 관계로 일부 추가되는 진료비를 환자로부터 비급여로 징수했다.

법원 판단
제1 내지 3 비위행위는 원고들이 실제로 실시하지 아니한 진료행위 내지 급여에 대한 비용을 청구한 것이므로 이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

제4 비위행위와 관련, 방사선 필름의 재료대는 원칙적으로 필름의 실구입가로 산정해야 것이므로, 이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

의료법상 신고한 의료보수를 징수했다고 하더라도 그와 같은 사정만으로 이를 이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당하지 않는다고 할 수 없다.

제5 비위행위 중 (1), (3), (5) 기재 행위는 모두 급여비용 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준을 초과해 본인으로부터 급여비용을 지급받은 것이므로 이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당한다.

제5비위행위 중 (2) (4) 징수행위는부당청구에 해당한다고 할 것이다.

그러나 이 사건 부당금액 중 제1 내지 3비위행위 부분은 제1, 제2 의원에서 진료를 받은 개개인의 환자들마다 부당금액을 특정하고 있으므로 피고의 주장을 이를 그대로 믿기 어렵다.

원고들이 교부받아 사용한 의약품들이 이 사건 부당금액의 산정에 반영되었다고 보기 어렵다.

이 사건 확인서에 첨부된 방사선필름 부당청구는 청구한 방사선필름의 규격에 따른 단가와 실제 촬영한 방사선필름의 규격에 따른 단가의 차액을 기재하고 있을 뿐 원고들이 각 규격에 따라 몇 매를 청구했는지 기재되어 있지 않아 이를 기초로 부당금액을 산정할 수 없고, 따라서 이 사건 부당금액 중 제1 내지 4 비위행위 부분은 잘못 산정되었다.

이를 기초로 한 이 사건 처분은 원고들의 나머지 주장에 대해 더 살필 필요 없이 위법하다.

판례번호: 1심 2141번(2011구합143**), 2심 6465번(2012누367**)

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