심평원이 척추수술 보험급여를 불인정 사례

(척추수술 급여인정 기준)

 

보험급여비용삭감 처분
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

원고 병원은 김00 외 24인에 대해 요양급여를 행하고, 피고 심평원에게 각 요양급여비용 심사를 청구했는데 피고는 삭감 처분을 했다.

원고 주장
의학의 발달과 의학기술의 진화에 따라 항상 변화할 수밖에 없는 의료행위에 대해 제한적·획일적으로 요양급여기준을 정하는 것은 국민의 건강하게 생활하고, 높은 수준의 의료서비스를 받을 권리와 진료선택권 및 의사의 진료권을 과도하게 제한하는 것으로 위법하다.

피고측이 정한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 위법하지 않다고 하더라도 '후방고정기구를 이용한 척추고정술과 cage를 사용한 요추체간 유합술의 병용시술'에 관한 기준은 후방고정기구의 type(rigid 또는 semi rigid 또는 soft system) 구분 없이 동일한 기준을 적용하고 있다.

그러나 위 기준은 척추분절 운동성의 희생을 요구하는 기존 강성 척추고정기구에 상응하는 심사기준이고, 원고가 각 환자들에게 한 Graf시술은 그와 전혀 다른 척추분절의 운동성을 보존해 전방전위증으로 변하는 것을 막는 새로운 척추수술법이므로 위 기준을보다 탄력적으로 해석해야 한다.

1심 법원 판단
이 사건에 있어 원고는 진료기록부와 영상자료 등을 통해 이 사건 환자들에 대한 그라프시술, 척추기기고정술 및 케이지 삽입수술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의해 경제적이고 비용효과적으로 행해진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 위 인정기준에 해당한다는 사실을 증명해야 할 것이다.

개별적 환자에 대한 판단
(1) 김00
주장: 제5요추-제1천추간 안정화 장치를 위하여 수술부위를 열때 제4-5요추간의 근육과 인대가 동시에 손상을 받고, 제4-5요추간의 수핵을 제거함으로써 이미 제4-5요추간에 2차적 불안정성이 발생하기 때문에 수술의 필요성이 인정된다.

판단: 방사선상 제4-5요추간 불안정성이 명확히 인정된다고 볼 수 없고, 수술은 그로 인한 광범위한 신체손상 및 후유 합병증 문제 때문에 문제가 있는 척추분절에 한하여 최소의 고정술이 시행되어야 한다. 

 

척추수술 후 인접분절의 불안정증이 발생할 확률은 골유합술 시행 후 8.6%, 단순 추간판제거술 후 1.7%정도이며, Graf시술이 강성안정화장치와 같은 고정술에 해당한다는 것이 보편적인 의학적 견해인 현재의 시점에서는 제4-5요추간 척추고정술은 척추고정술의 심사기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.

(2) 이00
주장: 후궁판 협부결손이 있으나 아직 전방전위증으로 안된 척추분리증에서 척추체 전방부인 추간판 디스크 간격이 좁아져 가는 상태의 불안정성이 있으므로 결국 협부 결손형 전방전위증으로 진행되는 불안정성이 인정되므로 병용시술 인정기준 나.항목에 해당하고, 그렇지 않더라도 요추굴곡 방사선 소견에서 요추간판의 심한 간격 좁아짐이 확인되므로 다.항목에는 해당한다.

판단: 방사선 사진상 경도의 추간격협소만 관찰되고, 전방전위나 불안정증이 인정되지아니하므로 나.항목에 해당한다고 볼 수 없고, X-ray상 명확하게 추간견협소가 관찰되지 않으므로 다.항목에도 해당한다고 볼 수도 없다.

(3) 김00, 박00
주장: 방사선상으로 불안정성이 저명하게 보이지 않을 수도 있으나 환자들이 심한 증상을 호소하였고, 저명한 협부결손이 있어서 전방전위증으로 전이될 수 있으며, 수술시야에서 척추불안정성이 저명하게 인정되므로 인정기준 나.항목에 해당된다.

판단: 병용시술 인정기준 나.항목은 Grade 1인 전방전위증에 양쪽 협부결손이 있어야할 것인데 원고도 위 항목에 해당되지 않는다고 자인하고 있고, 위 환자들에게 전방전위증과 협부결손이 있다고 할 만한 증거도 없다.

(5) 곽00
주장: 제5요추분리증과 수핵탈출증이 있어서 수핵제거술을 시행할 경우 제5요추 추간판에 2차적 불안정을 일으키게 되므로 수술적 치료가 필요한 상태였다.

판단: 원고가 병용시술 인정기준에 해당하지 아니한다고 자인하고 있고, 증거에 의하면 MRI 및 CT상 추간판탈출과 제5요추분리증 관찰되나 불안정증이나 전방전위는 없고 협착증 소견이 심하지도 않은 사실을 인정할 수 있으므로, 병용시술 인정기준 어느 항목에도 해당되지 아니한다.

(6) 이00
주장: 방사선 검사 및 수술 시야상 제5요추분리증과 불안정증이 있고, 제4-5요추간고정술로 인하여 주변근육과 인대의 손상으로 제5요추가 불안정해질 수밖에 없어 필요한 수술이었다.

판단: 위 김길환과 유사한 경우로 제4요추 전방전위증 및 불안정성은 인정되나, 제5요추에 대하여는 전방전위증이나 불안정성을 인정할 만한 증거가 없으므로 심사기준에 해당하지 아니한다.

(7) 신00
주장: 2-3개의 다분절에 심한 압박골절이 있으면 수술적 치료 권장되고, 위 환자의 경우 흉요추의 3마디의 다발성골절과 20~30% 정도의 압박골절이 2마디에 있으므로 적극적 치료가 타당하다.

판단: 제12흉추, 제1요추체의 20~30%의 압박골절, 제5요추-제1천추간 협부형전방위증만 인정된다는 점은 원고가 자인하고 있는바, 척추고정술의 인정기준 가.의 (2)항 압박율 40%이상 변형이 있는 경우라고 할 수 없다.

(8) 오00
주장: 이미 4-5요추간의 감압술과 안정화장치로 제3-4요추 주변의 근육과 인대가 손상된 2차적 불안정 상태이므로 제3-4요추간의 시술도 같이 해주는 것이 올바른 방법이다.

판단: 김길환과 유사한 사례로서 병용시술 인정기준인 중 MRI나 방서선 소견상 제3-4번간 추간격협소가 명확하게 확인된다거나, 광범위한 절제술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우라고 볼 만한 증거 없다.

(9) 문00
주장: 제5요추-1천추간 후방전위증 자체가 불안정성이라는 개념을 내포하고 있고, 수술 시야에서도 불안정성이 인지되었으며, 제4-5요추간 수술로 인하여 근육과 인대가 손상한 제2차적 불안정증이 발생하였으므로, 제5요추-1천추간 수술은 반드시 필요한 수술이다.

판단: 수술시야상 불안정성만으로 수술의 필요성을 인정할 수 없고, 제5요추-제1천추간 심한 척추관협착이나 불안정성이 명확히 인정되지 아니한 점은 원고도 자인하고 있는 바, 척추고정술 인정기준 중 어느 항목에도 해당되지 아니한다.

(10) 황00
주장: 방사선상 병변이 있고, 수술시야상 불안정성이 있으므로 척추후방고정술 및 척추후궁절제술은 적정한 수술이다.

판단: 방사선 소견상 추간판의 전반적인 퇴행성 변화 외에 제5요추-제1천추간 척추관협착이 명확하게 관찰된다고 인정할 만한 증거가 없으므로 척추고정술의 인정기준에 해당하지 아니한다.

(11) 고00
주장: 후궁판 협부결손은 있으나 아직 전방전위증으로는 진행되지 아니한 척추분리증에서 척추체 전방부인 추간판 디스크 간격이 좁아져 가는 상태의 불안정은 결국 협부결손형 전방전위증으로 진행되는 불안정성이 있으므로 병용시술 심사기준 나.항목에 해당한다.

판단: 아직 전방전위증으로 진행되지 아니한 경우이므로 심사기준 나.항목에 해당한다고 볼 수 없다.

(12) 이00(곽00과 동일)
주장: 김00과 유사한 사안으로 수술시야상 불안정증 인정되므로 필요한 수술이었다.

판단: 방사선 소견상 제5요추-제1천추간 전방전위증이나 추간공협착을 확인할 수 없으므로 심사기준 어느 항목에도 해당하지 아니한다.

(13) 강00
주장: 위 환자는 방사선상으로도 추간판의 gas shadow(공기음영)가 관찰되는 등 심한 퇴행성질환이 있으므로 연성안정화장치를 시행하여 강고정으로 인한 척추운동성 감소를 예방하였고, 추체간격의 협소와 금속부전이 발생할 수 있어서 cage를 사용하였으므로 병용시술 인정기준 다.항목에 해당한다.

판단: X-ray상 명확하게 확인되는 추간격협소를 인정할 수 없으므로 위 다.항목에 해당한다고 볼 수 없고, gas shadow가 수술의 적응증이 된다고 볼 만한 증거도 없다.

(14) 이00
주장: 방사선상 병변이 인정되고, 제3-4요추간에도 임상증상이 있었으며, 수술시야상으로도 불안정성이 인정되므로 운동성을 허용한 연성안정화장치를 시행한 것은 적절한 시술이다.

판단: 방사선상 제3-4번 요추간 추간판탈출증이나 척추관협착증이 명백하지 아니하므로 심사기준 중 어느 항목에도 해당하지 아니한다.

(15) 강00
주장: 김00과 유사한 사안으로 수술 시야상 제5요추 척추분리증과 불안정증이 있으며, 제4-5요추간 척추전방전위증의 고정으로 인하여 이미 주변근육과 인대손상으로 제5요추분리증이 불안정해질 수 밖에 없으므로 수술 필요성이 있다.

판단: 제5요추-제1천추의 불안정성 또는 전방전위증으로의 진행이 인정할 만한 증거가 없고, 척추분리증 자체만으로 수술적응증이 될 수 없다.

(16) 정00
주장: 제4-5요추간 수핵제거를 하여 이미 불안정증이 있고, 제5요추-제1천추간 안정화장치를 위하여 이미 근육과 인대가 손상되어 2차적 불안정성이 있으므로 제4-5요추간 연성안정화장치는 적절한 수술이었다.

판단: 방사선상 불안정성이 명확하게 확인되지 아니하고, 원고도 심사기준 중 어느 항목에 해당하는지 주장 입증하지 못하고 있다.

(17) 백00
주장: 방사선사진 및 수술시야 소견에서 디스크의 제거를 위하여 우측, 제5요추-제1천추간 후관절을 절제할 수밖에 없어서 후관절을 절제 후 발생한 2차적 불안정성 때문에 위 수술은 필요한 수술이었으므로 병용시술 인정기준 라.항목에 해당한다.

판단: 방사선상 제5요추-제1천추간 명확한 추간판탈출이나 추간공협착을 인정할 증거가 없으므로 이 부분에 대한 수술의 필요성을 인정되지 아니하고, 피고의 주장에 의하면 수술 후 방사선 사진상으로 볼 때 단순한 후궁절제술만 하였다는 것인바, 원고가 위 환자에 대하여 후궁전절제술을 하였는지도 분명하지 아니하므로 위 부분 주장도 이유 없다.

(18) 김00
주장: 인접분절의 불안정성이 인정되므로 수술필요성 있었다.

판단: 단순방사선 및 MRI상 제2-3요추간 심한 협착이나 불안정성을 인정할 증거가 없으므로 심사기준에 해당하는 항목이 없다.

(19) 한00
주장: 방사선상 병변이 있고, 수술 시야상에서 불안정성이 인지되므로, 이러한 경우 제3-4요추에 대한 감압과 추간판제거 후 후방인대보강술로 요추의 동적 안정성을 만들 수 있는데 심사기준에 해당하지 아니한다 하더라도 필요한 수술이었다.

판단: 원고의 주장에 의하더라도 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.

(20) 허00
주장: 제4-5요추간 전방전위증에 의한 임상증상보다 제1요추에서 제5요추 사이의 불안정성이 임상증상을 더 일으킨 경우로서 이러한 경우 전방전위증이 있는 마디만 수술한다면 인접분절의 불안정증이 급속도로 악화되어 재수술을 해야 하므로, 1차 수술시 불안정 분절에 대하여 모두 수술을 해주어야 할 필요성이 있다.

판단: 제4-5요추간 이외에 다른 분절에 대하여 명확한 불안정성이 인정되지 아니하므로, 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.

(21) 김00
주장: 다분절 질환으로 제5요추 강고정 후 제4-5요추간 인접분절에 불안정성이 발생하여 짧은 시간 안에 재수술할 가능성이 높으므로 1차 수술시 같이 해주는 것이 좋다.

판단: 방사선상 명확한 협착소견이나 불안정성 인정되지 아니하고 수술후 인접분절의 불안정증 발생확률이 8.6%인 점에 비추어 보존적 치료가 우선되어야 하고, 척추고정술 심사기준 어느 항목에도 해당되지 아니한다.

(22) 한00(곽00 요양기준)
주장 : 방사선 사진상 임상적으로 실제 병변이 있고, 나머지 부분만 수술할 경우 인접분절의 불안정증으로 재수술이 불가피하므로 같이 수술할 필요가 있다.

판단: 제3-4요추간 추간판의 퇴행성변화는 인정되나 추간판탈출이나 척추관협착증은 명확히 인지되지 아니하므로 수술 심사기준에 해당된다고 볼 만한 증거가 없다.

(23) 임00
주장 : cage 종류에는 단독 cage와 쌍둥이형 cage가 있는데 이는 의사들이 환자치료 상황에 따라 적절히 사용하는 것이고, 재발성추간판수술에 대한 cage는 2개가 사용됨이 당연하다.

판단: 제5요추-제1천추간 심한 추간격협소를 인정할 만한 증거가 없으므로 cage 사용 인정기준 중 어느 항목에도 해당하지 아니한다.

(24) 박00
주장: 심사기준에는 해당하지 아니하나, 연성안정화장치는 척추강고정술과는 근본적으로 다른 인조인대의 보강술이므로 상태의 호전을 위해서는 오히려 필요한 수술이다.

판단: 원고도 심사기준에 해당하지 아니한다는 점을 인정하는 바이고, 성인의 경우 체간의 비대칭을 동반한 심각한 변형이 있는 50도 이상의 척추측만증이 인정되는 경우에 장분절의 척추고정술이 필요하다고 할 것인데 이에 해당한다고 인정할 만한 자료가 없고, 척추고정술의 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수도 없다.

(25) 김00
주장: 환자가 나이에 비하여 퇴행성 변화가 심하고 gas shadow가 저명하며, 제4-5요추만 안정시키면 인접분절에 불안정성이 빨리 악화될 수 있으므로 수술이 필요하였다.

판단: 방사선 소견상 명확한 불안정증이나 심한 척추관협착증을 인정할 증거가 없으므로, 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.

따라서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 객관적으로 합리적이 아니라고 볼 만한 사정이 없는 이 사건에서, 이 사건 처분이 사실을 오인했거나 재량권을 일탈·남용해 위법하다고 볼 수는 없다.

대법원 판단
요양기관이 건강보험공단(보험자)에 대해 요양급여비용을 청구하기 위해 심평원에 심사청구를 함에 있어 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다 할 것이다.

한편, 심평원 원장이 보건복지부장관의 고시(요양급여비용 심사, 지급업무 처리기준)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 심평원이 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위해 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하다.

 

그러므로 그 기준에 부합하지 않는다고 해서 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다.

다만, 그 기준이 건강보험법령의 목적이나 취지에 비춰 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 해서 하등 문제될 것은 없다.

판례번호: 1심 1926번(2004구합12**), 2심 565번(2007누5**), 대법원 21669번(2008두216**)

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