보험금
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본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외안기자 의료판례 2024. 2. 18. 09:30
건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과..
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비공개 대화 녹음, 신체 동영상 촬영…휴대폰 이용 범죄 유죄의료외 판례 2019. 12. 2. 03:45
피고인이 자신의 휴대전화기를 이용해 피고인과 사실혼 관계에 있었던 B와 그 지인 사이의 공개되지 아니한 대화를 녹음해 통신비밀보호법을 위반한 사안. 사건: 통신비밀보호법 위반 판결: 징역 1년, 집행유예 2년. 자격정지 1년 사건의 개요 누구든지 통신비밀보호법과 형사소송법 또는 군사법원법의 규정에 의하지 아니하고는 공개되지 아니한 타인간의 대화를 녹음 또는 청취하지 못한다. 그럼에도 불구하고, 피고인은 OO펜션 OO호에서 소유하고 있던 휴대전화기의 녹음기능을 활성화시킨 후 몰래 OO호 문 앞에 놓아두는 방법으로 피고인과 사실혼 관계에 있었던 B와 그 지인 사이의 공개되지 아니한 대화를 녹음하였다. 피고인 및 변호인의 주장 피고인이 공소장 기재와 같이 타인 간의 대화를 녹음한 사실은 있으나, 피고인은 위 ..
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일반상해사망보험금 청구권 인정…자살과 보험금 지급 면책사유가 쟁점의료외 판례 2019. 10. 21. 11:38
고인이 상당기간 앓고 있던 우울증에 더하여 음주의 영향으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 것이므로 보험금 지급의 면책사유에 해당하지 않는다고 보아, 고인의 법정상속인인 원고에게 보험금청구권을 인정한 사안. 사건:보험금 판결: 원고 승소 사건의 개요 원고는 피보험자를 원고의 딸인 이@@, 사망보험금 수익자를 법정상속인, 일반상해사망보험금 1억 원으로 하여 ‘무배당 0000종합보험’ 계약을 피고 보험사와 체결하였다. 그런데 이@@(이하 ‘고인’)은 2017. 3. 주거지 거실 바닥에 엎드린 채 사망한 상태로 발견되었고, 타살을 의심할 만한 정황이 발견되지 않았다. 수사기관은 약물(신경안정제) 과다복용을 사인으로 추정하였다. 보험계약 약관 ○ 일반상해사망 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지..
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셀레나제 등 주사제, 영양제 투여는 암치료 직접목적 입원…암보험금 지급 대상안기자 의료판례 2018. 10. 3. 00:30
실비보험 가입자가 유방암 수술후 요양병원에 입원해 셀레나제 등과 같은 주사제와 영양제를 투여한 후 보험사에 보험금 지급을 청구하자 보험사가 지급을 거부하고 소송을 제기한 사건. 해당 법원 재판부는 항암 약물치료를 위한 신체기능회복 목적으로 판단해 이 사건 입원치료가 암의 치료를 ‘직접 목적’으로 하는 입원에 해당한다고 판단했다. 사건: 보험금 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 피고와 보험계약을 체결했다. 보험계약 중 ‘보상하지 않는 손해’에는 상당한 이유가 없는 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용 등이 포함돼 있다. 피고는 대학병원에서 유방암 진단을 받아 유방절제수술을 받고 요양병원에 입원해 치료를 받아왔다. 피고는 요양병원 입원기간 중 셀레나제, 멀티블루 5주, 메리트씨주..
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요양병원 입원해 암보험금 청구하자 사기죄 기소…법원, 무죄 판결안기자 의료판례 2018. 6. 25. 04:00
암보험 가입자가 유방암 수술후 요양병원에 입원해 보험금을 청구하자 통원치료가 가능함에도 장기입원했다며 사기죄로 기소했지만 법원이 무죄 판결. 사건: 사기 판결: 1심 피고인 무죄 공소사실의 요지 암보험 가입자인 피고인은 유방암으로 유방부분절제술을 받고 61일간 요양병원에 입원해 사실은 충분히 통원치료가 가능해 입원이 불필요한 상황이었고, 잦은 외출과 외박을 하는 등 정상적으로 입원치료를 받을 생각이 없었다. 그럼에도 정상적으로 입원치료를 받은 것처럼 거짓행세를 하며, 입퇴원확인서와 진료비영수증을 첨부해 피해자 보험사로부터 입원의료비 및 입원일당 등의 보험금을 교부받았다. 법원의 판단 피고인이 입원기간 동안 외출이나 외박이 잦았던 점 등을 고려하면 의심스러운 사정이 엿보이긴 한다. 그러나 피고인은 항암치료..
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족관절장애 후유장애진단서가 허위진단서가 아니라는 헌법재판소 결정안기자 의료판례 2017. 11. 21. 08:18
진단서 기소유예처분 취소 헌법재판소 인용(처분 취소) 사진: pixabay 기소유예 처분 사유 검사는 병원에서 근무하는 재활의학과 전문의인 청구인을 다음과 같이 허위진단서 작성 및 사기방조의 혐의로 입건하였다. 청구인은 정00(현역군인 하사)에 대해 형식적인 이학적 검사만으로 진료한 후 ‘족관절 내과골절, 비골 원위부골절, 족관절 관절부 전강직, 장애등급 6급 3호’ 등의 내용이 담긴 후유장해 진단서 3장을 작성, 발행했다. 위 정00에 대하여 청구인이 작성한 후유장해진단서를 보험사에 제출하여 각 보험금을 수령한다는 사정을 알면서 이를 적극적으로 진료하여 후유장해 유ㆍ무를 가리지 않는 등 전문의로서의 소임을 다하지 않고 신의성실의 원칙에 반하는 허위의 후유장해진단서를 작성했다. 정00는 이를 가지고 00..
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검찰이 허위진단서 기소유예처분하자 헌재 처분취소 결정안기자 의료판례 2017. 11. 21. 06:52
진단서 기소유예처분 취소 헌법재판소 인용(처분 취소) 기소유예 처분 사유 청구인은 정형외과 의사로서, 전·현직 군인들 및 손해사정브로커들과 공모하여, 육군 중사 신00에 대한 후유장해진단서 2부를 허위로 작성하고, 그가 이를 보험회사에 제출하여 보험금을 수령한다는 점을 알면서도 이 사건 진단서를 작성해 주었다. 이를 통해 신00가 보험회사로부터 750만 원의 보험금을 편취하도록 함으로써 그 범행을 방조하였다. 청구인은 이같은 피의사실로 기소유예 처분을 받자 평등권 및 행복추구권을 침해한다며 그 취소를 구하는 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다. 청구인의 주장 청구인은 신00이 과거 우측 하지 반월상 연골 및 전방 십자인대 파열로 전방십자인대 재건 수술을 받았고, 이 사건 진단서 작성 당시에도 그 수술 부위..
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자궁근종용수술, 요실금수술 환자 허위 허위진단서 교부사건안기자 의료판례 2017. 10. 25. 17:11
자궁근종용해술과 요실금수술을 동시에 받은 환자들이 보험금을 모두 수령할 수 있도록 의사가 허위 진료기록부를 작성하고, 허위진단서를 교부하다 의료법 위반 벌금형. 사건: 허위진단서 작성, 사기방조, 의료법 위반 판결: 1심 피고인 벌금형 공소사실 요지 민간보험사는 보험가입자가 자궁근종용해술과 요실금수술 등을 같은 날짜에 동시에 실시할 경우 그 중 가장 비용이 많이 드는 하나의 수술에 대해서만 보험금을 지급한다. 의원을 운영하는 원고는 같은 날짜에 위의 두가지 수술을 모두 했음에도 마치 서로 다른 날에 수술한 것처럼 허위진단서를 발급해 환자들이 여러 가지 수술 모두에 대해 보험금을 받을 수 있도록 도와주었다. 진료기록부 허위 기재, 허위진단서 발급 피고인은 환자들을 대상으로 요실금수술과 자궁근종용해술을 동시..