물리치료와 스테로이드주사를 동시에 하고, 본인부담금을 과다청구한 정형외과 4배 과징금…법원 처분취소 판결

(관절염환자 임의비급여)

 

과징금부과처분 취소
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 원고 승, 대법원 기각

원고는 OOO정형외과의원을 개설 운영해 왔는데 피고는 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시했다.

그 결과 원고는 ①일부 수진자의 경우 실제 표층열치료, 심층열치료 등의 물리치료를 하지 않았음에도 실시한 것처럼 보험자인 공단에 부당하게 진료비를 청구해 5,398,020원을 지급받았다.

 

또 ②수진자에게 물리치료 없이 요양급여 인정기준 외에 아트리주(성분명 sodiumhyaluronate)를 관절강내주사(스테로이드주사)한 경우 약값 전액(100/100)을 수진자 본인이 부담하도록 하되 수기료는 법정본인부담금 범위에서만 징수해야 함에도 수진자로부터 수기료를 전액 본인부담금으로 징수했다.

뿐만 아니라, 물리치료와 관절강내주사를 동시에 실시한 경우 1종만 산정해야 함에도 물리치료에 대한 요양급여비용을 보험자에게 청구함과 동시에 수진자에게 아트리주에 대한 관절강내주사를 실시한 다음 법정본인부담금을 포함해 편측 당 30,000 ~33,000원씩 수진자에게 과다징수해 21,615,910원을 지급받는 등의 방식으로, 보험자 및 가입자로 하여금 총 27,737,030원을 부당하게 부담시킨 사실을 적발했다.

 

스테로이드 주사[steroid injection]

비감염성 염증에 의한 통증이 있을 때 염증 부위에 스테로이드를 국소적으로 주사하여 통증을 완화하는 시술. 염증은 근골격계 통증을 유발할 수 있는 여러 원인 중 하나다. 보통 염증이라고 하면 고름, 감염 등 세균과 같은 병원성 물질에 의해 유발된 염증을 생각한다. 외부 물질이 체내에 침투하게 되면 신체는 방어기전으로서 염증성 물질을 낸다. 인터루킨, 인지질 효소 등 다양한 종류의 염증성 물질은 대식 세포와 같이 인체에서 경찰 노릇을 하는 백혈구 세포들을 끌어들이는 역할을 한다. 네이버 지식백과, 서울대병원 의학정보

이에 피고는 40일 업무정지처분에 갈음해 총부당금액의 4배로 산출한 과징금 108,033,360원을 부과했다.

원고 주장
피고가 인정한 총부당금액 중 원고가 실제로는 물리치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 표층열치료 및 심층열치료, 경피적전기자격치료 등의 물리치료를 시행했던 것처럼 허위로 요양급여를 청구했다는 부분은 인정한다.

다만, 원고가 물리치료 없이 관절강내주사만을 시술한 부분과 관련, 원고와 같은 의료기관으로서는 수진자 본인으로 하여금 수기료 전부를 부담하게 하는 것과 요양급여의 본인부담비율에 따라 일부만을 부담시키는 것 중 어느 하나를 임의로 선택할 수 있다고 봄이 상당하다.

 

이는 전액본인부담약제의 경우 수기료를 비요양급여로서 전액 수진자 본인이 부담하도록 한 '의약분업 시행에 따른 보험급여의 적용기준'이나 건강보험공단 측에서 전액본인부담약제에 관한 수기료를 수진자들로부터 받으라고 암묵적으로 종용해 왔던 지금까지의 관행 등에 의해서도 그 정당성이 충분히 뒷받침된다.

원고가 외래진료환자에 대해 물리치료와 관절강내주사를 동시에 실시한 부분과 관련, 요양급여기관은 보험자인 건강보험공단에게 어느 하나의 진료행위에 대한 급여를 청구함과 아울러 나머지 진료행위에 대해 수진자에게 그 대가의 지급을 청구할 수 있다고 할 것이다.

따라서 이 사건에 있어서 원고가 물리치료에 대한 요양급여비용을 보험자에게 청구함과 동시에 수진자에게 관절강내주사에 대한 급여를 청구했다고 해서 사위 기타 부당한 방법으로 수진자로 하여금 요양급여비용을 부담하게 한 것으로는 보기 어렵다.

 

대법원 판단
요양기관이 요양급여 기준과 절차를 위반하거나 초과해 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의해 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때에 해당한다고 할 것이다.

그러나 다른 한편으로, 의료인은 진료계약에 따라 최선의 진료의무를 부담하고 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 의무를 부담하고 있다.

따라서 요양기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ▲진료 시급성 ▲의학적 안전성과 유효성, 의학적 필요성 ▲환자 동의를 받았다면 이러한 경우까지 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자에게 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다.

원고는 퇴행성관절염 환자에게 물리치료와 관절강내 주사를 동시에 실시한 다음, 그 중 물리치료비용은 요양급여로 해 보험자 및 수진자로부터 지급받고, 나머지 주사비용은 비급여로서 수진자에게 전액 부담시켰다.

 

요양급여 인정기준에 관한 법령을 보면 위와 같이 동시 시행한 진료행위 중 1종만 요양급여로 인정하고 있을 뿐이므로, 인정기준을 초과한 나머지 1종은 요양급여 대상이 아니고, 또 퇴행성 관절염은 법정 비급여 진료행위 대상에 해당하지 않는다.

 

원심은 이런 이유를 들어, 원고가 위와 같이 주사비용을 수진자로부터 지급받은 것이 건강보험법상 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 판단했다.

원심은 원고가 위와 같이 동시 시행한 진료행위 중 요양급여비용을 청구한 1종의 진료행위 외의 나머지 1종의 진료행위에 관해 가입자 등으로부터 그 비용을 받은 것이 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다고 판단했다.

 

그러나 이런 판단을 하기 위해서는 비급여 대상임에도 실시할 시급성 등 당시의 상황은 어떠했는지, 의학적안정성과 유효성 및 그 필요성은 갖추었는지, 그 내용 및 비용부담에 대해 가입자 등에 대한 충분한 설명과 가입자 등의 동의는 있었는지 여부, 즉 원고가 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 부당하다고 볼 수 없는 예외적인 사정이 있는지에 관하여 살펴보았어야 할 것이다.

그럼에도 원심은 이에 이르지 아니한 채 원고의 행위가 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다고 단정해 법리를 오해해 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 있고, 이는 판결에 영향을 미쳤음이 분명하다.

 

한편 원심은 물리치료와 관절강내 주사 등 국소주사를 동시에 실시한 경우 그 중 1종만 요양급여 대상으로 인정한다는 취지의 관련 보건복지부 고시의 해석과 관련해 요양기관이 요양급여 대상으로 삼아 보험자 또는 수진자 등에게 요양급여비용을 청구한 진료행위, 즉 물리치료만이 위 요양급여 대상에 해당한다고 판단했다.

관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 된다.

이에 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리ㆍ판단하도록 원심법원에 환송하기로 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

파기환송 후 2심
원고가 관절염 환자에게 물리치료와 관절강 내 주사를 모두 실시할 당시 이 두가지 모두를 실시해야 할 의학적 필요성이 있었고, 환자가 비용을 부담하게 된다고 충분히 설명하고 동의를 받았다는 사실을 인정하기에 부족하다.

다만 피고는 원고의 월 평균 부당금액이 450만원, 부당비율이 1.71%라는 이유로 업무정지 기간의 최고한도인 40일을 명하는 것에 갈음해 과징금의 최고한도인 4배를 부과했는데 피고가 나중에 두가지를 모두 실시한 경우 주된 치료는 요양급여 대상으로 하고, 나머지 치료 비용은 환자가 전액 부담하는 것으로 고시를 변경하는 등의 사정을 종합하면 처분이 너무 과도해 재량권을 일탈 남용한 것이라고 할 수 있다.

 

판례번호: 1심 572번(2008구합437**), 2심 2749번(2009누143**), 대법원
1965번(2010두95**), 파기환송후 2심 9242번(2012누25035)

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