병원이 이레사정을 환자에게 임의비급여한 사례

(임의비급여)

 

진료비 환불통보 무효확인 등
1심 원고 승(소송 종결)

환자 D는 1935년생 여자 겸 비흡연자로서, 2007년 3월 폐 전이를 동반한 비소세포 폐암 중 선암 4기 진단을 받았다.

 

그 후, 2007년 4월 원고 병원에서 통원치료를 받으면서, 주치의 E로부터 1차 요법으로 15회에 걸쳐 gefitinib 경구제(품명: 이레사정)를 비급여 대상으로 원외 처방받아 총 30,440,290원의 약제비 전액을 스스로 부담해 투여하다가 사망했다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 항암화학요법에 따르면, 비소세포폐암의 경우 이레사정은선행 두가지 종류 이상의 chemotherapy regimen(항암화학요법)에 실패한 비소세포성 폐암(수술 불가능 또는 재발한 경우)의 3차 요법제, 앞서 규정에도 불구하고 adenocarcinoma(선암), 여성, 비흡연자, 분자생물학적으로 EGFR 유전 변이 환자 등의 조건 중 두가지를 만족하면 급여 인정하도록 규정하고 있다.

 

D의 아들인 F은 피고 심평원에 D가 부담한 이레사정의 약제비가 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지 여부에 대해 확인을 요청했다.

 

그러자 피고는 D가 여성이자 비흡연자이고 그 폐암이 선암에 해당해 원고가 2차 요법으로 이레사정을 처방하는 것은 허용되나 1차 요법으로 이레사정을 처방하는 것은 허용되지 않기 때문에, D로부터 본인부담금 30,440,290원을 과다하게 징수했다는 이유로 이를 F에게 반환하라는 통보했다.

원고 주장
이 사건에서 D는 원고에게 이레사정의 약제비를 지급한 것이 아니라, 약국에 원고의 원외처방에 따라 약제비를 지급했을 뿐이어서 피고의 위 처분은 법령상의 근거 없는 것으로서 하자가 중대 명백해 무효다.

법원 판단
원고는 D에게 이레사정에 관한 원외처방을 해 D로 하여금 이레사정에 관한 약제비를 부담케 했지만 원고 자신이 그 약제비를 징수한 것은 아니다.

 

그러므로, 설령 그 원외처방이 관계법령에서 정한 기준과 절차에 따른 것이 아니라 하더라도, 피고가 원고에 대해 건강보험법에 따라 원외처방과 관련한 약제비의 반환을 통보할 수 없다.

판례번호: 1심 789번(2009구합433**)

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