약제와 포도당주사액을 혼합투여한 후 과다징수하고 물리치료만 하고 재진진찰료를 청구하다 업무정지, 환수

(주사제 임의비급여 청구)

 

업무정지처분 취소
1심 원고 패(소송 종결)

원고는 이OO 명의로 개설된 'OOO의원'을 인수한 후, 2007. 11. 30. 의료기관의 개설자 명의를 변경해 2007. 12. 1.부터 이 사건 의원을 운영하고 있다.

피고는 원고 의원을 현지조사한 결과 00주 등의 약제를 5% 포도당주사액 100ml 또는 500ml에 혼합하거나 단독으로 투여하고 수진자에게 각각의 약제비와 의약품관리료, 주사수기료를 징수해 1일 820원~17,090원씩 과다징수한 사실을 적발했다.

또 원고는 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원해 물리치료를 실시한 경우 재진진찰료 중 2009년: 3,110원, 2010년: 3,210원으로 산정해야 하지만 재진진찰료 100% 청구를 해 왔다.

이에 피고 보건복지부는 원고에 대해 요양기관 업무정지 82일, 의료급여기관 업무정지 49일 처분을, 피고 건강보험공단은 요양급여비용 22,478,470원의 환수결정을 했다.

원고 주장
요양급여대상 수액과 비요양급여대상 수액을 혼합해 투여한 환자에 대한 요양급여비용 삭감의 우려가 있어, 환자로부터 요양급여대상 수액비용을 받지 않고 비요양급여 대상 수액비용만 받았으므로, 본인부담금을 과다징수하지 않았다.

설령 요양급여 대상 수액에 관하여 본인부담금을 초과한 비용을 받았다 하더라도, 환자에게 일반수액보다 더 효능이 있는 것으로 입증된 마늘주사, 감초주사 등을 설명하고 동의를 받았다.

 

이후 요양급여 대상 수액과 혼합하여 주사하고, 환자로부터 비요양급여대상 수액비용을 받았으므로, 부당한 방법으로 요양급여비용을 받지 않았다.

법원 판단
원고로부터 현지조사 받을 권한을 위임받은 봉직의 오OO은 현지조사 당시 아래와 같은 사실확인서를 작성했다.

"수진자에게 질병 등에 시행한 진찰, 검사, 약제 등의 지급에 대하여 요양급여를 실시하여야 하며, 관계법령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부를 본인에게 부담하도록 되어 있다.

 

그러나 상기도 및 호흡기질환 등으로 내원한 환자에게 보험급여가 가능한 중외 5% 포도당주사액 100ml(1,000원/xx 5% 포도당주사액 100ml/645100970/976원), xxx주사(1,000원/671800080/300원), x-xx주(1,000원/671801820/268원), 외래환자 의약품관리료 1일분(225원/AL801/180원), 정맥내 일시주사 1일당(1,650원/정맥내 점적주사 100ml ~ 500ml/KK052/2,040원) 등을 요양급여비용으로 청구하지 않고, 수진자에게 1회 주사시 10,000원 내지 15,000원 정도의 금액을 임의 비급여 처리하는 등과 같이 과다하게 징수한 사실이 있음"

 

(사유: 1차 심사시 조정을 우려하여 수진자 본인에게 임의 비급여 처리하였고, 수진자에게 징수한 금액은 매일 메모지에 기록하고 총수입금액으로 본인부담금 수납대장과 같이 기록보관함)"

 

원고는 심평원 심사과정에서 요양급여비용이 조정될 것을 염려하여 요양급여대상을 임의로 비급여로 처리한 점, 임의 비급여 진료행위가 시급하였다고 볼 수 없다.

 

임의 비급여 진료행위의 의학적 안전성과 유효성 및 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성에 관한 아무런 증거가 없다.

또한 사전에 임의 비급여 진료행위에 관하여 충분히 설명하고 환자들로부터 진지한 동의를 받았음을 인정할 증거가 없는 점 등을 볼 때 임의 비급여 진료행위는 정당하다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.

판례번호: 1심 4371번(2012구합43**)

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