비급여인 점 제거 시술후 건강보험공단에 진찰료 이중청구한 의사 면허정지

(이중청구)

 

과징금처분취소
1심 원고 패(소송 종결)

원고는 이OO이비인후과의원을 개설하여 운영하는 사람이다.

피고 1은 원고 의원의 요양급여 청구내역에 대하여 현지조사를 실시하였다.

피고 1은 원고가 9,092,420원의 요양급여비용을 허위로 청구했다고 판단, 5개월 자격정지 처분을 했다.

또 피고 1은 원고가 위 기간 동안 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구했다는 이유로 40일 업무정지처분을 했다.

한편, 피고 건강보험공단은 원고가 위 기간 동안 비급여 대상인 피부관리(점 제거 등)를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하였다.

 

그럼에도 피고에게 진찰료를 청구하여 부당하게 지급받은 진찰료 9,090,880원의 환수처분을 했다.

이에 대해 원고는 비급여대상인 점 제거 시술을 하였음에도 피고 2에게 이비인후과 진료를 한 것처럼 요양급여를 청구한 사실은 일부 인정한다.

원고 주장
실제로 수진자에게 급여대상 진료에 해당하는 양성종양적출술을 시행하였고, 이비인후과 진료시 귀나 코 소독과 같은 간단한 처치를 하고 정상적인 진찰료를 청구하였다.

 

그럼에도 양성종양적출술 산정 건 및 약제나 주사처방 없이 진찰료만 청구한 경우의 대부분을  부당청구내역으로 산정하였다.

 

법원 판단
피고 보건복지부는 피고 건강보험공단이 수진자들의 인터넷 제보에 의하여 진료내역에 대한 조사 및 수진자조회를 실시한 결과 원고가 비급여대상인 점 제거 등 시술을 하였음에도 요양급여를 청구한 내역이 밝혀져 현지조사를 의뢰하여 이를 실시하게 되었다.

 

적어도 10명 이상의 수진자들에 관한 조사가 이루어졌다.

원고가 양성종양제거술 등을 시술받았다고 주장하는 김OO, 박OO에 대해 피고가 수진자조회를 실시한 결과 이들은 이 사건 의원에서 점을 제거하였을 뿐이다.

 

다른 치료를 받은 적은 없고 이 사건 의원으로부터 전화가 와서 병원에 다닌 적이 있다고 확인해 주었을 뿐이라고 진술하고 있다.

판례번호: 1심 37947번(2011구합379**)

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