요양병원이 의사등급 1등급 요양급여비용을 청구했지만 현지조사에서 5등급으로 확인돼 환수처분

(요양병원 의사등급 산정)

 

요양급여비용환수처분 취소
1심 원고 승(소송 종결)

 

사건의 개요
원고는 이OO으로부터 OOOOO병원의 시설과 장비 일체를 양수해 같은 장소에서 000병원을 개설했다.

보건복지부 소속 공무원들이 OO병원과 이 사건 병원에 대한 현지조사를 한 결과, 2010년 4/4분기와 2011년 1/4분기 동안 의사 등급이 5등급이었던 사실을 확인하고 점 기간의 의사등급을 1등급에서 5등급으로 변경했다.

이에 따라 피고 건강보험공단은 원고가 이 사건 쟁점 기간 동안 지급 받은 요양급여비용 중 의사등급 변경에 따라 발생한 차액인 56,585,050원은 '사위 기타 부당한 방법으로 지급 받은 요양급여비용'에 해당한다며 환수 처분을 했다.

원고 주장
원고는 OO병원을 양수해 새로 개설한 이후 환자 수 대 의사 수를 1등급 수준으로 계속 유지했음에도 피고가 의사등급을 5등급으로 삼은 것은 위법하다.

나아가 원고는 이 사건 병원을 양수한 직후 피고로부터 OO병원이 의사 등급 1등급이라는 확인을 받고서 이 사건 쟁점 기간 동안의 요양급여비용을 청구했다.

 

그로 부터 7개월이 지난 이후의 현지조사에서 OO병원의 의사 등급이 5등급이었다는 이유로 원고에게 위 등급을 그대로 적용해 이 사건 처분을 하는 것은 신뢰보호의 원칙에 반한다.

 

뿐만 아니라 재량권을 일탈 남용해 위법하다.

법원 판단
의사등급 산정과 신청방법에 관해 의사 수는 전전 분기 마지막 월 15일부터 전 분기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로, 환자 수는 전전 분기 마지막 월 15일부터 전 분기 마지막 월 14일까지 환자 수 평균으로 산정한다.

이 사건 고시는 요양병원으로 하여금 분기별로 의사 수 및 환자 수 등 요양병원 입원료 차등제 산정현황을 통보하도록 한 다음 이를 심사해 요양병원의 의사 등급을 미리 산정해 두고, 요양병원이 특정 분기 동안 청구하는 요양급여에 대하여는 전분기의 등급을 적용기준으로 삼아 지체 없이 요양급여비용 지급하도록 규정하고 있다.

그런데 행정편의나 신속한 요양급여비용의 지급을 위해 사전에 의사 등급을 정해 둘 필요가 있다고 하더라도 실제 의사등급이 미리 결정된 그것과 다르다는 사실이 입증 되었음에도 이 사건 고시가 예외나 번복의 여지가 없이 일률적으로 적용된다면, 이 사건 쟁점 기간 중 2011. 4.부터 같은 해 6월까지 이 사건 병원이 실제로는 의사 등급 1등급임에도 5등급으로 간주되어야 할 것이다.

원고가 이 사건 병원의 개설 이후 피고에게 청구한 이 사건 쟁점 기간 중 2011. 4.부터 같은 해 6월까지의 요양급여비용을 산정함에 있어서는 OO병원을 대상으로 산정한 의사등급이 잘못되었음이 입증된 이상 실제 의사등급을 적용하는 것이 타당하다.

 

그러므로, 원고의 나머지 주장을 살펴 볼 필요 없이 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

판례번호: 1심 20410번(2012구합20***)

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