의사·간호 등급 허위신고한 요양병원 과징금…법원 "감경기준에 따라 처분 완화하라"

(요양병원 입원료)

 

과징금부과처분 취소
1심 원고승, 2심 항소 기각, 대법원 기각

2009년 당시 요양병원은 행위, 약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정해 상대가치 점수로 산정하는 것을 내용으로 하는 이른바 '입원료 차등제'가 시행되고 있었다.

이에 따라 직전 분기 평균 병상수(심평원에 신고하는 병상수와 실제 운영병상 수 중 많은 것) 대비 당해 요양기관에 근무하는 상근 의사 수 및 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 요양기관에 근무하는 직전 분기 평균 간호인력 수에 따라 의사인력등급과 간호인력등급을 매겨 입원료를 산정하도록 했다.

피고는 2010. 2. 22.부터 같은 달 25.까지 이 사건 의원의 2009년 진료내역에 대한 현지조사를 했다.

그 결과, 실제 운영하는 병상수보다 적게 신고된 병상수를 기초로 매겨진 의사 및 간호인력 확보등급에 따라 요양급여 및 의료급여를 과다청구하는 방법으로 건강보험공단으로부터 요양급여 76,022,470원을, 00시로부터 의료급여 45,294,600원을 각 부당하게 지급받은 사실을 확인했다.

한편, 개정 전 고시 시행 이후 2010. 4. 1. 보건복지부는 직전 분기 평균 실제 환자 수(실제 운영되는 병상 수) 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수 및 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력 수의 비율에 따라 의료인력 확보 수준을 평가해 입원료를 산정하도록 변경했다.

피고 보건복지부는 이와 같이 실제 입원환자 수를 산정기준으로 하는 개정된 고시에 따라 입원료 차등제 산정기준이 완화된 점을 고려해 건강보험 관련 총 부당금액을 76,022,470원에서 68,691,770원으로, 의료급여 관련 총부당금액을 45,294,600원에서 40,742,770원으로 각 감경했다.

또 건강보험 관련 총 부당금액의 5배인 343,458,850원의 과징금을, 의료급여 관련 총 부당금액의 5배인 203,713,850원의 과징금을 각 부과하는 처분을 했다.

원고 주장
피고는 건강보험법 시행령 관련 [별표 5]에 따라 각 부당금액의 5배에 해당하는 과징금을 부과하는 처분을 했다.

 

그런데 위 별표상 과징금 수액은 정액이 아니라 최고한도액을 의미하는 것이고, 각 별표에서 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있도록 규정하고 있다.

원고는 이 사건 요양병원을 확장하는 공사를 시행했는데 공사의 지연으로 허가 병상수를 늘리지 못하게 돼 신고병상수 또한 적기에 늘리지 못했다. 

 

이에 따라 신고병상수와 실제 운영 병상수 사이에 차이가 발생함에 따라 이 사건에 이르게 된 것일 뿐, 고의적으로 병상 수 신고를 게을리해 요양급여 등을 부당수령한 것이 아니다.

원고가 이 사건 요양병원에 재직 중이던 의료인력의 숫자를 속인 점이 없다는 점에 비춰 의도적으로 법을 위반하려는 의사가 존재하지 않았다.

피고는 298개 요양병원에 대한 실태조사를 해 적발된 122개 요양병원 중 109개 병원에 대해서는 부당이득금 환수조치에 그쳤으나, 원고를 포함한 13개 병원에 대해서만 현지조사를 실시해 과징금을 부과했다.

하지만 위 13개의 현지조사 대상 병원의 선정은 아무런 기준 없이 이루어진 것이므로, 공권력 행사 과정에서 형평의 원칙에 반한다.

법원 판단
개정 전 고시는 신고된 병상수와 실제로 운영된 병상수 중 많은 숫자를 기준으로 의료인력 확보 준을 평가해 입원료를 산정하는 방식을 취하고 있고, 이 사건 각 부과처분도 이에 기초하고 있다.

그러나 입원한 환자가 받을 수 있는 의료서비스의 질은 신고된 병상 수가 아니라 실제로 병원에 입원해 치료를 받고 있는 환자 수의 많고 적음에 달려있다고 할 것이다. 

 

그런데 개정 전 고시에 의할 경우 실제 운영 병상수에 비해 신고 병상수가 많을 경우 양질의 의료서비스를 제공하고도 그에 걸맞은 입원료를 청구하지 못하는 문제점이 있다.

위와 같은 문제점을 개선하기 위해 개정된 고시에서 신고 병상수를 기준에서 배제하고 실제 운영 병상수만으로 산정기준을 일원화한 것으로 보인다.

원고 또한 이와 같이 운용상 혼선을 초래할 수 있는 개정 전 고시가 적용되던 시기에 병원 증설공사의 지연으로 신고 상수의 증가가 이루어지지 않던 상태에서 종전의 관행대로 신고병상수를 기준으로 요양급여 의료급여를 청구한 것으로 보인다.

이와 같은 사정은 이 사건 각 부과처분상의 과징금 산정에 있어 고려해야할 요소가 된다.

위와 같은 선정기준이 합리성과 형평성을 갖고 있는지에 관해 살펴보면, 피고가 심결 금액 대비 부당수급율을 산정한 기간은 2008년, 2009년 상반기, 2009년 3/4분기, 2009년 4/4분기에 걸쳐져 있다.

 

그런데 유독 2009년 상반기의 심결금액과 부당수급율을 기준으로 현지조사 및 과징금 부과대상으로 삼을만한 특별한 사유를 발견할 수 없다.

또 처분의 상대방의 입장에서는 단순 환수처분의 대상이 되느냐 과징금 부과의 대상이 되느냐에 따라 불이익의 정도가 현저히 달라지게 된다.

 

그런데 피고가 임의로 설정한 심결금액 1억원, 부당수급율 10%라는 획일적인 기준은 그 자체로서 대상자와 비대상자 사이의 현저한 차별을 정당화할만한 구체적인 근거를 제시해주지 못한다.

이와 함께 단속관청의 입장에서 나름대로 일정한 기준을 설정해 선별적인 제재를 할 행정적 필요성이 있다.

 

이를 감안하더라도, 피고로서는 위와 같은 획일적인 기준에서 발생할 수 있는 형평성 논란을 건강보험법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 제4항의 감경기준 및 의료급여법 시행령 제33조 관련 [별표 3] 제3항의 감경기준에 의해 보다 완화할 수도 있었던 것으로 보인다.

이런 점 등을 종합해 보면, 피고의 현지조사 및 과징금 부과대상의 선정 과정에서 그 합리성이나 형평성을 수긍하기 어렵다.

판례번호: 1심 20987번(2011구합20***), 2심 9491번(2012누94**)

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