관해유도 항암치료를 받은 급성 골수성백혈병환자가 샤워를 하던 중 카테터가 빠져 뇌경색으로 사망

(카테터 분리)

 

손해배상

1심 원고 패, 2심 항소기각

 

환자는 평소 위축성 위염, 소화불량 등으로 개인병원에서 치료를 받던 중 혈액검사에서 혈소판감소증, 백혈구증가증 소견이 관찰되었고, 말초혈액도말검사에서 골수이형성증후군, 만성골수성백혈병이 의심되어, 피고 병원 응급실에 내원해 입원했다.

 

환자는 2011. 2. 15., 같은 달 18. 두 차례에 걸쳐 골수생검을 받았는데, '골수이형성 연관 변화 급성 골수성 백혈병으로 진단받았다.

 

영상의학과 전문의 주OO은 영상의학과 암센터 혈관조영실에서 히크만 카테터를 삽입하는 시술을 했고, 환자는 다음날부터 관해유도 항암치료를 받았다.

 

환자는 2011. 2. 24. 09:50경 피고 병원 의료진에게 샤워를 하고 싶다고 했다.

 

이에 피고 병원 의료진이 환자에게 부착된 히크만 카테터 삽입 부위에 부착된 거즈 부착형 테이프 위에 추가로 OPSITE FLEXIFIX라는 필름재료를 이용해 위 테이프를 모두 덮이도록 처치했다.

 

환자는 같은 날 10:00경 샤워를 하기 위해 화장실에 들어갔다.

 

그런데 화장실에 들어간 지 약 10분이 경과한 후 화장실에서 신음소리가 들리자 피고 병원의 의료진이 화장실 문을 두드렸으나 대답소리가 들리지 않았고, 이에 피고 병원의 의료진은 숟가락으로 화장실 문을 돌려 열고 들어갔다.

 

당시 환자는 화장실 변기에 앉아 하의는 무릎까지 내려온 상태에서 상체는 변기 뒷면에 기댄 채로 있었으며, 히크만 카테터가 빠져 삽입 입구 부분에서 출혈이 있었고, 눈은 좌측 위를 향한 양상으로 식은 땀을 흘리며 의식이 없는 상태였다.

 

피고 병원 의료진은 그 상태에서 지혈을 위해 카테터가 빠진 부위를 압박해 휠체어를 이용해 침대로 옮겼다. 

 

침대로 옮긴 직후 측정한 산소포화도가 88~89%로 나타나자 산소를 5리터/분 투입하게 했고, 10:18경 측정한 활력징후는 혈압 94/65mmHg, 맥박 154회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 94%였다.

 

이후 피고 병원 의료진은 환자를 중환자실로 옮겼지만 급성 뇌경색으로 사망했다.

 

법원 판단

원고들은 카테터를 삽입한 이후 촬영된 망인의 흉부 영상 사진을 살펴보면 당연히 있어야 할 나비모양의 고정장치가 보이지 않았다.

 

그러므로, 피고 병원 의료진이 카테터를 삽입한 다음 나비모양의 고정장치를 이용한 고정 처치를 하지 않았다고 주장한다.

 

그러나 환자에게 삽입한 카테터는 Bard Access System Inc에서 제조한 제품으로 원고들이 주장하는 나비모양의 고정장치는 존재하지 않는 제품이다. 

 

나비모양의 고정장치를 이용한 처치를 하지 않았다는 이유만으로 피고 병원에게 카테터 삽입 시술상의 잘못이 있다고 할 수 없다.

 

이 사건 사고 발생 당시 피고 병원 의료진은 환자가 들어간 화장실 문을 열기 위한 별도의 열쇠를 보관하지 않고 있었고, 이에 숟가락을 이용해 화장실 문을 연 사실은 인정된다.

 

그러나 해당 화장실의 문은 동전 등 얇은 옆면을 가진 물건으로 열 수 있도록 되어 있으므로 화장실 문의 전용 열쇠가 없다는 사실 자체에 어떠한 잘못이 있다고 보기는 어렵다.

 

또 환자가 화장실에 들어간 것은 10:00경이고, 피고 병원의 의료진이 신음소리를 들은 이후 화장실 문을 열게 된 시간은 약 10분 후인 10:10경이다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때, 사고 발생 이후부터 환자를 발견하기까지 그리 오랜 시간이 걸리지 않은 것으로 보인다.

 

피고 병원 의료진은 환자를 발견한 직후 바로 활력징후를 측정하고 피가 나는 부분을 압박해 지혈을 시키는 등 비교적 신속하게 응급조치를 실시한 것으로 보인다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때, 피고 병원에 응급조치를 지연한 잘못이 있다고 할 수 없다.

 

판례번호: 1심 54988번(2011가합549**), 2심 5847번(2013나20041**)

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