영유아 건강검진 당일 다른 소아청소년과 의사가 진료하고 진찰료 청구한 것을 부당청구로 판단, 과징금 처분하자 법원이 처분취소…사실확인서 작성 압력 불인정

(건강검진 진찰료)

 

과징금처분 취소

1심 원고 일부 승, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

 

원고는 C의원을 운영하는 의사로, 피고 보건복지부 현지조사를 받아 아래와 같은 부당청구가 적발됐다.

 

피고는 제3사유에 대해 영유아 건강검진 당일 진찰료의 경우 50%를 산정하도록 완화 개정된 고시를 적용해 부당금액을 3,073,165원으로 감액해 총부당금액을 15,588,990원으로 적용해 과징금 31,177,980원 처분(제1처분)을 했다.

 

또 피고는 제1사유, 제2사유와 관련해 2개월 자격정지처분(제2처분)을 했다.

 

원고 주장

현지조사 당시 부당청구를 전부 인정하는 확인서를 작성한 사실이 있지만 이는 피고측 조사관들의 심리적 압박에 못이겨 어쩔 수 없이 작성한 것이기 때문에 신빙성을 인정할 수 없다.

 

피고가 신종플루에 대한 진찰료 청구에 관해 적법한 요양급여로 인정한 이상 제2사유 중 타미플루를 처방한 것도 적법한 요양급여로 인정해야 한다.

 

또한 상당수 수진자들은 실제로 예방주사를 접종 받으면서 별도의 진찰도 받았으므로 이에 대한 요양급여 비용청구는 부당청구가 아니다.

 

제3사유와 관련해 원고는 건강보험공단에서 발행한 '영유아 건강검진 상담의사 매뉴얼'에 근거해 건강검진을 한 의사가 아닌 다른 의사가 진찰했을 경우에만 요양급여를 청구했으므로 원고가 부당청구한 것으로 볼 수 없다.

 

법원 판단

원고가 단순히 피고측 조사관들의 종용 내지 압박에 부담을 느껴 사실과 다른 확인서를 작성해 준 것으로 보이지 않고, 이를 인정할 만한 증거가 없다.

 

(제2처분) 타미플루를 처방하기 위해 진찰한 경우 이에 대한 진찰료는 보험급여 대상에 해당해 처분사유가 존재하지 않는다.

 

그러나 제2사유 중 MMR 등 주사후 환자에게 비급여로 징수했음에도 요양급여가 가능한 상세 불명의 급성 굴염 상병으로 요양급여비용을 청구하는 등 이중청구가 인정된다.

 

(제3처분) 비록 전문과목이 소아청소년과로 동일하다고 하더라도 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사가 건강검진 당일 진료를 한 경우에도 동일 의사가 진료한 경우로 봐서 진찰료 요양급여를 청구할 수 없다고 본 이 사건 처분은 부당하다.

 

따라서 이런 점을 감안하면 피고의 과징금(제1처분) 액수가 약 700만원 가량 줄어들게 될 것으로 보이므로 재량권을 일탈 남용한 위법이 있어 전부를 취소한다.

 

그러나 제2처분의 경우 총부당금액을 재산정하더라도 업무정지 기간에는 변함이 없어 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

 

판례번호: 1심 1624번(2011구합371**), 2심 10385번(2012누160**), 대법원
963번(2013두96*)

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