정신과의원이 가족치료, 내원일수 증일청구 등 허위청구해 업무정지…법원, 환자 확인서 불인정

요양기관 업무정지처분 등 취소

1심 원고 패(소송 종결)

 

피고 보건복지부는 정신과의원을 운영중인 원고에 대해 현지조사를 한 결과 아래와 같이 요양급여비용을 부당청구했다고 판단했다.

 

이에 피고는 원고에 대해 요양기관 업무정지 66일, 의사면허 자격정지 8개월 처분을 했다.

 

원고 주장

정신과적 진료행위시 가족 등 보호자와의 면담을 통해 갈등이나 증상을 완화할 수 있다. 

 

원고는 황OO의 며느리인 김OO 등을 통해 환자의 병력을 파악하거나 환자에 대한 정보를 얻고 보호방법을 지시하는 등 내원한 환자의 보호자에 대해 가족치료를 시행하였다. 

 

요양비용 청구와 관련된 규정을 숙지하지 못해 가족치료 항목(아-3)이 아닌 개인정신치료 항목(아-1)으로 착오청구하게 된 것이다.

 

그럼에도 불구하고 이를 '속임수 등 부당(부정)한 방법으로 요양급여비용을 청구’한 것으로 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

 

피고는, 처방된 약의 기한이 많이 남아 있었음에도 또다시 내원해 트라조돈, 디아제팜, 졸민 등의 의약품을 처방받은 환자들의 경우 원고가 내원일수를 증일청구한 자들로 보아 부당금액 산정시 포함하였다.

 

그러나 위 약품들은 불면증의 단기치료 등을 위하여 불규칙적으로 처방되는 것이어서, 환자들이 기존에 처방된 약의 복용 도중 불면증 등을 호소하며 재차 내원할 경우 추가 처방하고 있다.

 

일례로 김OO 등 16인의 경우 위 약품 등을 처방한 내역이 기재된 진료기록부 및 수납대장, 진단서, 소견서 등 해당일의 진료사실을 입증할 수 있는 객관적 자료가 존재한다.

 

그 중 11인은 본인들이 이 사건 의원에 내원해 진료를 받고 추가로 의약품을 처방받았음을 확인하고 있는바, 이들의 내원일수를 증일청구한 것으로 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

 

법원 판단

원고는 이 사건 현지조사 당시 피고가 제시한 '실제 적응장애 상병으로 진료한 수진자 확인 명단' 및 '실제 내원한 환자 확인 명단'을 검토한 후, 위 각 명단의 하단에 자필료 기재하고 날인했다.

 

그 내용은 '진료기록부 확인해 1로 표시한 것은 실제 적응장애 진료한 수진자이고 1 표시가 없는 것은 실제 진료하지 않은 수진자임", "1로 표시한 경우는 실제 내원 진료받은 것, 1 표시 없는 것은 내원하지 않은 경우임' 이다. 

 

이에 따라 피고는 위 명단 중 원고가 1로 표시한 사람들을 제외한 후 나머지 사람들에 대해 요양급여비용 허위청구 수진자 명단 및 내원일수 증일청구 수진자 명단을 작성했고, 이를 근거로 원고의 부당청구금액을 산정했다.

 

원고는 11인에게 진료를 했다는 증거로 각 확인서를 들고 있으나, 이 사건 소송 진행중에 부동문자로 작성된 서식에 서명날인된 것으로서, 진료일을 수기로 기재한 후 '(트라조돈, 졸민, 디아제팜)'으로 기재된 부분에 자신이 처방받은 약을 동그라미 치는 방법으로 작성되었다.

 

그러나 환자들이 수년전의 진료일 및 자신이 처방받은 약을 기억하고 있다는 것은 매우 이례적이다.

 

그러므로, 이러한 확인서만으로는 원고가 11인에 대해 각 그 일자에 진료를 시행했다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

 

판례번호: 1심 43638번(2011구합436**)

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