라식수술 검사비를 비급여가 아닌 요양급여비용으로 청구한 안과의원 과징금

(라식수술)

 

과징금 등 부과처분 취소

1심 원고 일부 승, 2심 원고 승, 대법원 파기환송, 2심 소 취하

 

원고는 00안과의원을 개설해 라식수술, 백내장수술, 녹내장수술 등의 진료행위를 하고 있다. 

 

피고 보건복지부는 현지조사 결과 원고가 시력교정술을 위해 내원한 수진자에게 라식수술 전후 검사비용은 비급여 대상임에도 그 비용을 요양급여비용으로 청구했다는 이유로 156일 업무정지 처분에 갈음해 과징금 46,879,150원을 부과하는 처분을 했다.

 

또 피고 건강보험공단은 원고에 대해 총부당금액으로 조사된 9,375,830원의 환수처분을 했다.

 

원고 주장

현행 건강보험 제도에서 요양급여 대상인지 여부는 비급여로 명시되지 않은 것은 기본적으로 모두 급여적용을 하는 것을 원칙으로 하고 있다.

 

그런데 원고는 라식수술 후 검사 및 진찰을 함에 있어 약 1개월 이내에 급성기 치료가 종결된다고 보아 라식수술 후 1개월 이내의 검사 및 진찰에 대해서는 비급여대상이므로 요양급여비용을 청구하지 않았다.

 

반면 라식수술 후 1개월 이후의 검사 및 진찰에 대해서만 요양급여 대상으로 보고 요양급여비용을 청구했다.

 

근시는 안과의 제일 기본질환으로서 건강보험 대상 진료에 근시진료가 명시되어 있다. 

 

라식수술 가능 여부를 판정받기 위해서는 사전에 망막 주변부 검사를 포함한 근시에 대한 자세한 진료가 꼭 필요하다.

 

검사 이후 라식수술을 하기로 결정하면 근시에 관한 검사가 비급여항목으로 분류되고, 안경이나 콘텍트렌즈를 착용하면 급여항목으로 분류된다는 것은 받아들일 수 없다.

 

그러므로 라식수술 전 수술과 별도로 이루어지는 근시검사는 당연히 요양급여대상으로 보아야 한다.

 

대법원 판단

요양급여기준규칙 제9조 제1항 별표 2에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 비급여 대상으로 정하는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료'에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 상당하다.

 

그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려해 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려해 판단하여야 할 것이다.

 

그럼에도 원심은 이와 달리 그 판시와 같은 이유를 들어 이 사건 규정의 비급여대상에는 '시력교정술' 자체만 해당되고, 보건복지부장관의 고시(요양급여행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수)에서 비급여대상으로 명시한 일부 시력교정술에 관련한 검사 외의 나머지 시력교정술 전후의 검사나 진료는 비급여대상에 포함되지 아니한다는 취지로 판단하였다.

 

이러한 원심판결에는 이 사건 규정에 따른 시력교정술의 비급여대상 범위에 관한 법리를 오해해 원고가 이 사건 시력교정술 전후에 실시한 진료 등 행위가 그 범위에 포함되는지 여부에 관한 심리를 다하지 아니함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다.

 

그러므로 피고들의 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리ㆍ판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

 

판례번호: 1심 43108번(2006구합431**), 2심 32084번(2007누32**), 대법원 19345번(2008두193**)

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