인공와우이식술 비용을 심평원이 삭감하자 법원이 요양급여대상으로 판단

사진: 대법원 제공

 

(인공와우이식)

 

보험급여비용삭감처분 취소

1심 원고 승(소송 종결)

 

한OO은 장애 3급(70dB 이상의 난청)으로서 원고 병원에 최초 내원해 순음청력검사와 어음명료도검사, 듣기 및 말-언어평가를 받았다.

 

원고 병원은 각 검사 결과를 바탕으로 한OO이 좌측 귀의 경우 농(소리를 전혀 들을 수 없는 상태), 우측 귀의 경우 75dB, 어음명료도 42%, 문장언어평가 46%인 상태로 판단했다.

 

이에 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 인공와우의 요양급여대상 여부와 관련한 세부인정기준에 해당한다고 판단, 인공와우이식술을 시행했다.

 

또 피고 심평원에 위 시술에 사용한 재료비(NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR
IMPLANT 전규격 1개, FREEDOM SPEECH PROCESSOR SET 전규격 1개의 비용) 20,663,540원을 요양급여비용으로 청구했다.

 

피고는 '한OO은 이 사건 고시 중 인공와우의 요양급여 대상 여부와 관련한 세부인정기준의 요건 중 하나인 '양측 고도 70dB 이상의 난청환자'에 해당한다고 판단하기 곤란하다고 판단했다.

 

이와 함께 어음명료도 측정이 확인되지 않으며, 보청기 재활이 우선되어야 할 것으로 판단된다는 이유로 위 재료비 20,663,540원의 요양급여비용 청구액을 전액 삭감하는 처분을 했다.

 

원고 주장

원고 병원이 인공와우이식술을 시행하기 전 한OO은 이 사건 고시 중 인공와우의 요양급여 대상 여부와 관련한 세부인정기준(양측 고도 70dB 이상의 난청환자로서 문장언어평가가 50% 이하인 경우)을 충족했다.

 

성인의 경우 인공와우이식술을 시행받기 전에 필수적으로 보청기를 착용할 것이 요구되지 아니하므로 이 사건 처분은 위법하다.

 

법원 판단

원고 병원이 인공와우이식술을 시행할 당시 한OO은 이 사건 고시에서 정한 인공와우의 요양급여 대상에 해당하였다고 봄이 옳다.

 

판례번호: 1심 11433번(2011구합114**)

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