레이저 제모시술 후 발생한 모낭염을 치료하고 이중청구…법원, 업무정지 처분취소

비급여 대상 진료비 이중청구

-비급여와 급여 기준이 명확하지 않다.

-숱한 병의원들이 이 때문에 환수, 업무정지 등 행정처분을 받았다.

-보건복지부와 건강보험공단도 이를 잘 안다.

-기준을 개선하거나 예방적 행정을 하지 않는다.

-모 비뇨기과 원장은 이 때문에 자살하기도 했다.

-야구는 삼진 아웃이지만 의사는 원스트라이크 아웃이다.

 

비급여대상 진료비 이중청구

 

업무정지 등 처분 취소

1심 원고 승

 

사진: pixabay

 

피고 보건복지부는 원고 의원을 상대로 과거 8개월치 진료분을 대상으로 현지조사를 실시했다.

 

그 결과 비급여 대상인 외모 개선 미용 진료 등을 실시한 뒤 해당 비용을 환자들에게 비급여로 징수하고도 상세불명의 연조직염 등을 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실을 적발했다.

 

당시 총부당금액은 191만원, 월 평균 부당금액은 24만원, 부당비율은 25.7%였으며, 피고 보건복지부는 93일 업무정지처분을 했다.

 

 

건강보험법상 요양기관의 월평균 부당금액이 15만~25만원 미만이면서 부당비율이 4~5% 미만이면 30일 업무정지처분이 내려진다.

 

여기에다 부당비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산한다.

 

이에 따라 원고의 업무정지 기간은 30일+63일(21%×3일)로 정해졌다.

 

원고의 주장

레이저 제모시술을 한 후 발생한 모낭염을 치료하고 그에 대한 요양급여비용을 청구해 지급받았다.

 

따라서 레이저 제모시술이 비급여대상이라고 하더라도 위와 같은 모낭염 등의 치료는 요양급여 대상에 해당해 이 사건 처분은 위법하다.

 

이 사건 처분은 모두 2011년 5월부터 9월까지 있었던 것으로, 그 시기는 개원을 한지 얼마 되지 않은 때여서 레이저 제모 시술후 발생한 모낭염 치료비용이 비급여 대상이라는 것을 모르고 한 것으로 이후에는 비용을 청구하지 않았다.

 

또 당시 요양급여비용 총액이 너무 작아 부당비율이 기형적으로 25%를 넘게 나왔는데 피고는 이를 고려하지 않은 채 기계적으로 업무정지 일수 93일을 산정해 지나치게 과하다.

 

법원의 판단

원고가 비급여대상 진료를 실시하고도 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 것이어서 처분 사유는 인정된다.

 

그러나 원고가 얻은 이익이 총 191만원에 그쳐 비난 행위의 규모나 기간이 길지 않고, 개원 초기 요양급여 대상 범위를 정확하게 알지 못해 이런 행위를 했다.

 

이런 점 등을 종합하면 93일 업무정지처분은 재량권을 일탈 남용한 잘못이 있다고 보아야 한다.

 

 

판례번호: 50877번(2016구합**)

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