대학병원이 이차성 소두증인 두개골유합증으로 판단, 뇌성장을 촉진하기 위해 수술을 하자 심평원이 요양급여기준에 부적합하다며 삭감처분

두개골유합증

 

의료급여비용 감액조정처분 취소

1심 원고 일부 승

 

원고 대학병원은 두개골유합증, 기타 및 상세불명 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달 결여 등으로 입원한 이00에게 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 시행한 뒤 피고 심평원에 진료비 심사를 청구했다.

 

두개골유합증[craniosynostosis]

두개골의 봉합선이 유합해 두개골과 뇌조직의 성장에 장애를 초래하는 선천적 질병.

 

두개안면기형의 하나로 두개유합증이라고도 한다. 하나 또는 그 이상의 두개골 봉합선이 생후 몇 개월 혹은 1년 내에 완전히 굳어 두뇌의 성장이 억제되는 선천성 기형을 말한다. 두개골은 여러 개의 뼈를 꿰매어 놓은 듯이 서로 엮어져 있는데, 뼈 조각들이 만나는 부위를 봉합선이라고 한다.

 

외모의 이상은 물론 두개 용적의 감소로 두개 내압이 상승하며 두뇌발육부전과 뇌수종, 지능저하, 시신경 압박에 의한 시력장애 등 여러 증상이 나타난다. 이러한 증상이 더 심해지는 것을 통틀어 두개골조기유합증증후군이라고 부른다. 출처: 네이버 지식백과, 두산백과

 

 

이에 피고는 이 사건 수술이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다고 판단 800여만원을 삭감했다.

 

원고의 주장

이00는 중증 뇌손상으로 인해 뇌성장이 느려져 머리뼈의 전반적인 성장도 지연되고 있는 2차성 소두증으로 뇌성장을 유도하고 발달을 촉진하는 수술적 시도가 필요하다.

 

따라서 이와 달리 판단한 피고의 처분은 위법하다.

 

법원의 판단

이 사건 수술은 두개골유합증이 확인되지 않은 이00에 대해 두개골유합 가능성을 미리 예측해 실시한 것으로 의료급여 적용기준에서 정하는 인정기준에 적합하지 않고 보편타당한 진료에 해당한다고 보기도 어렵다.

 

판례번호: 3225번(2015구합**)

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