신의료기술 신청을 하지 않고 폐렴 연쇄상구균 항원 검출 검사하다 부당청구로 환수

 

신의료기술 신청절차를 거치지 않고, 진단행위를 한 후 부당청구

 

사건: 요양급여비용 환수처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

사건의 개요
복지부는 감염증 혈청검사 중 기타 감염증 항원 검사를 요양급여행위로 규정하고 있다.

한편 모 병원은 복지부에 세균의 일종인 레지오넬라와 진균의 일종인 칸디다, 아스페르길루스 등에 대한 항원검사에 대해 요양급여행위 결정 신청을 했고, 복지부는 2001년 7월 기타 감염증 항원검사 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스 세균, 진균 포함이라고 회신했다.

원고는 2006년부터 2010년가지 280명의 수진자에게 폐렴연쇄상구균 소변항원검사에 대한 항체 응집을 유발해 폐렴 연쇄상구균 항원을 검출하는 방법으로 폐렴을 진단하는 검사를 실시했다.

이후 원고는 고시에서 요양급여행위로 인정한 감염증 혈청검사 중 기타 감염증 항원검사에 해당한다면서 요양급여비용을 받았다.

보건복지부장관은 2010년 8월 이 사건 진단행위를 신의료기술로 고시했고, 이 사건 진단행위를 비급여 대상 행위로 규정했다.

또 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사를 감염증 기타검사 중 분류번호 노-491 폐렴 연쇄상구균 소변항원으로 재분류했다.

심평원은 이 사건 진단행위가 2010년 12월 이전에는 신의료기술 신청절차를 거치지 않았으므로 2010년 11월 말까지 이 사건 진단행위가 부당청구에 해당한다며 환수처분을 했다.

1심 법원의 판단
이 사건 고시에서 요양급여행위로 인정한 검사방법은 감염증 혈청검사로서 위 검사는 검체를 혈청으로 국한하고 있는 점, 이 사건 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않다.

 

그러므로, 이 사건 고시에 기재된 혈청의 의미는 통상적인 의미의 혈액의 일부 성분으로 혈장에서 피브리노겐이 제거된 나머지 액체 성분으로 봄이 타당한 점 등에 비춰보면 원고의 주장은 이유 없다.

또 이 사건 회신에서 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스에 대한 항원검사에 한해 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것이고, 그 밖의 모든 세균 또는 진균에 대한 항원검사에 대해서도 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것으로 볼 수 없다.

그러므로 이 사건 회신에 따라 폐렴 연쇄상구균에 대한 항원검사인 이 사건 진단행위에 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없다.

판례번호: 1심 3062번(2014구합512**)

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