침치료 거짓청구 자격정지, 사기죄…현지조사 대상기간, 면허정지 기준 쟁점

한의사가 침치료를 한 것처럼 거짓청구하다 자격정지, 사기죄 처벌…조사대상기간, 면허정지 산정 기준이 쟁점.

 

사건: 한의사 자격정지처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

 

사건의 개요
한의사인 원고는 환자들을 상대로 비급여항목인 비만 한약치료 등을 했음에도 건강보험 급여항목인 침 치료를 한 것처럼 속여 건강보험공단으로부터 요양급여비용 267만원을 청구했고, 보건복지부는 현지조사를 거쳐 자격정지 4개월 처분을 예고했다.

 

또 해당 보건소는 경찰서에 원고의 의료법 위반 거짓청구 행위를 고발했고, 법원은 원고에 대해 사기죄를 적용, 벌금 100만원을 선고했다.

 

원고의 주장
"이 사건 처분에 관한 조사기간은 54개월이고, 이 기간 진료급여비용 총액은 1억 7327만원, 총 거짓청구금액은 267만원, 월 평균 거짓청구금액은 4만 9583원, 거짓청구비율은 1.54%에 불과해 면허자격정지를 할 수 있는 경우에 해당하지 않는다."

 

법원의 판단
피고는 지침에 따라 최근 3개월의 진료월을 조사 대상기간으로 정해 조사명령을 하였다.

 

피고의 담당 공무원 등은 조사명령에 따라 실시한 현지조사의 결과를 바탕으로 이 사건 처분을 한 것이며, 달리 피고에 의해 조사대상 기간이 변경되었다고 볼 만한 자료가 없다.

 

월평균 거짓청구금액, 진료급여비용 총액을 산정하는 기준 중 하나인 ‘조사의 대상이 된 기간’이란 피고가 요양기관의 진료비 거짓청구에 대한 조사를 하기 위해 지침 등에 따라 정한 조사대상 기간을 의미한다.
 
원고가 피고의 조사 대상 기간 설정이 잘못되었다고 주장하면서 그 논거로 삼고 있는 ‘그 외의 기간에 작성된 자료’들은 보건소 등에 제출된 자료들이거나 피고가 이 사건 조사명령에 따라 실시한 현지조사 과정에서 실질적인 조사대상으로 삼지 않은 참고자료에 불과한 것으로 보인다.

 

피고는 지침에 따라 가장 최근 지급된 진료월을 기준으로 최근 3개월 진료월에 해당하는 조사 대상 기간을 정해 현지조사하고 처분한 것이어서 조사 대상 기간이 변경되었다고 볼 만한 자료가 없어 처분에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다.

 

판례번호: 1117번(2017구합****)
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