골관절염 환자에게 휜다리교정술(근위경골절골술)을 하자 심평원이 수술 적응증에 해당하지 않는다며 삭감했지만 법원이 처분 취소

의료인은 환자의 건강상태 등과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다(대법원 2009다17417).

 

사진: pixabay

 

 

사건: 보험급여비용 삭감처분 취소

판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각

 

사건의 개요

원고 병원은 환자의 오른쪽 무릎 부위에 근위경골절골술(휜다리교정술)을 하고 피고 심평원에 요양급여비용을 청구했다.

 

이에 대해 피고는 환자의 질병이 이 사건 수술의 적응증에 해당하지 않는다며 수술에 대한 요양급여비용을 삭감했다.

 

원고의 주장

수술 당시 환자는 75세의 나이에도 불구하고 무릎관절염이 내측 구획에만 국한돼 있었고, 농사일과 등산 등의 활동을 지속하길 원했으며 환자의 자기관절을 보존할 수 있는 수술방법으로서 장기적으로 탁월한 슬관절 기능 향상과 인공관절치환술을 시행하지 않게 하는 효과가 있어 처분사유가 인정되지 않아 위법하다.

 

법원의 판단

환자의 우측 무릎관절의 내측 구획에 국한된 단일 구획성 골관절염은 이 사건 수술의 대상에 포함된다.

 

이 사건 수술의 상대적 금기증 중 하나로 60세 이상의 고령이 있고, 환자는 75세여서 상대적 금지증에 해당하지만 환자의 연령은 문언 그대로 수술의 상대적인 금기증에 불과하다.

 

피고는 원고 병원이 환자와 비슷한 연령과 관절염 정도를 가진 다른 환자에게 시행한 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 인정해 주기도 해 요양급여의 일반원칙에 부합해 이 사건 처분은 위법하다.

 

판례번호: 83679번(2016구합**), 74414번(2017누**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.