안면윤곽주사에서 오염된 프로포폴 재사용해 급성패혈증 초래

의사가 8차례 안면윤곽주사 시술 과정에서 오염된 프로포폴을 재사용해 발열, 구토, 설사 등 급성패혈증을 초래한 사건.

 

프로포폴 사용지침에는 앰플 또는 바이알 개봉 즉시 멸균된 주사기와 수액세트를 사용해 무균조작하고, 지체없이 투여할 것과 프로포폴을 함유한 주사기는 환자 1인에게 1회만 사용해야 한다고 명시하고 있다. 

 

아울러 1회 주입시간으로 12시간을 초과할 수 없고, 사용하고 남은 제제는 미생물 오염 가능성이 있으므로 버려야 한다고 규정하고 있다.

 

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

원고는 피고 의원에서 프로포폴로 마취한 상태에서 총 8차례 안면윤곽주사 시술을 받았다.

 

원고는 마지막 시술을 받은 뒤 발열, 구토, 설사 증세로 상급병원 응급실에 내원해 중환자실에 입원한 뒤 7일후 일반병실로 이전해 25일간 입원해 있다가 퇴원했다.

 

1심 법원의 판단

향정신성의약품관리대장에 따르면 피고는 1앰플을 10ml씩 2회 사용하고 당일 사용하지 않은 잔량은 보관했다가 다음날 사용한 것으로 보인다.

 

피고는 수사기관에서 프로포폴 20ml를 2회 사용한 적이 있고 변질되지 않는다면 다시 사용해도 무방하다고 진술했다.

 

사고 발생 당일 시행한 혈액배양검사에서 셀라티아 마르센세스 균이 동정되었으며, 이 균주는 실제 주사제를 오염시켜 패혈증을 일으킨 사례로 보고되었다.

 

이런 사정을 종합하면 피고가 원고에게 프로포폴 사용지침을 위반해 오염된 프로포폴을 투여해 급성 패혈증이 발생한 것으로 보인다.

 

또 피고가 원고에게 프로포톨 투약으로 인해 패혈증 발생 가능성을 설명했다고 인정할 증거가 없다.

 

판례번호: 1심 5284737번(2016가단**)

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