기관삽관 튜브를 기도가 아닌 식도로 잘못 삽입한 사건

폐부종은 질환이라기보다는 여러 가지 원인에 의해 폐의 조직과 폐포로 체액이 빠져나가 고이면서 가스교환을 악화시켜 심한 호흡곤란을 야기하는 상태를 말한다.

 

이번 사건은 자궁외임신중 난관파열로 인한 혈복강에 대해 난관절제술 및 복강내 혈종제거술을 한 뒤 폐부종으로 기관삽관했지만 튜브를 기도가 아닌 식도로 잘못 삽입한 사례다.

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

환자는 하복부 통증을 호소해 임신반응검사를 한 결과 자궁외 임신이 의심되자 피고 병원으로 전원됐다.

 

피고 병원 의료진은 초음파검사 등을 한 결과 우측 난관임신이 의심돼 보존적 약물치료를 계획했는데 난관 파열로 인한 혈복강이 의심돼 복강경하 우측 난관절제술 및 복강내 혈종제거술을 시행했다.

 

의료진은 수술후 흉부 방사선검사에서 폐부종 소견이 관찰되자 중환자실로 전실한 직후 산소포화도가 80% 이하로 저하되자 마취과 전공의는 앰부배깅으로 산소를 공급했고, A의 저항이 심해 억제대를 적용하고 기관삽관후 인공호흡기를 적용했다.

 

의료진은 환자가 인공호흡기에 저항하는 등 불안정한 모습을 보이자 진정제를 투여했고, 환자는 한시간 여 뒤 스스로 기관삽관 튜브를 발관했고, 산소포화도가 70%로 저하되자 마취과 전공의가 즉시 앰부배깅으로 산소를 공급하고 다시 기관삽관했다.

 

그런데 10분 뒤 심박동수가 갑자기 떨어지나 이비인후과 의사는 앰부배깅시 복부팽만이 나타나고 산소포화도가 유지되지 않는 것을 확인하고 기관삽관되어 있는 튜브를 발관하고, 다시 기관삽관을 했지만 심정지가 발생해 저산소성 뇌손상으로 사망했다.

 

원고들의 주장

의료진은 환자에게 기관삽관한 튜브에 대한 관리를 소홀히 해 환자가 무의식 상태에서 튜브를 발관함으로써 제대로 산고 공급을 받지 못하게 됐고, 이런 상황을 제대 발견하지 못해 응급조치를 지연한 과실이 있다.

 

또 환자가 발관한 튜브를 다시 삽입하면서 기도가 아닌 식도로 잘못 삽입해 20~30분 동안 산소를 제대로 공급받지 못해 저산소성 뇌손상을 입었다.

 

1심 법원의 판단

의료진이 수술 전 시행한 검사 결과 부정맥 및 빈혈, 저단백혈증 소견이 관찰되었고, 폐부종을 일으킬 만한 소인이 있으면 수술을 위해 전신마취를 하기 전에 폐부종을 예방하기 부정맥에 대한 약제를 투여해야 한다.

 

아울러 빈혈의 원인에 대한 치료를 시행하고, 저단백혈증을 교정하는 등의 처치를 해야 하는 사실을 인정할 수 있다. 피고 병원 의료진이 이 사건 수술 시행 이전에 위와 같은 처치를 하지 않았다.

 

그러나 위 폐부종을 예방하기 위한 처치는 응급수술이 아닌 경우에 시행해야 하는 처치이고, 이 사건 수술은 응급수술로 시행된 것이다.

 

이런 점에 비춰 보면 수술 전 폐부종 발생을 예방하기 위한 처치를 하지 않아 폐부종을 발생시킨 과실이 있다고 인정하기 어렵다.
 
의료진이 기관삽관한 튜브에 대한 관리를 소홀히 했다거나 튜브 발관에 대한 응급조치를 지연했다고 인정하기 어렵다.

 

이와 함께 원고들은 피고 병원 의료진이 기관삽관한 튜브에 대한 관리를 소홀히 해 환자가 무의식 상태에서 튜브를 발관해 제대로 산소 공급을 받지 못했고, 의료진이 제때 발견하지 못해 응급조치를 지연한 과실이 있다고 주장한다.
 
피고 병원 의료진은 환자가 중환자실로 전실된 후 지속적으로 상태를 관찰하였고, 튜브를 발관하자 즉시 앰부배깅으로 산소를 공급하고 다시 기관삽관한 사실이 인정된다.

 

이런 점 등에 비춰 피고 병원 의료진이 환자에게 기관삽관한 튜브에 대한 관리를 소홀히 했다거나 튜브 발관에 대한 응급조치를 지연했다고 인정하기 어렵다.

 

그러나 환자가 튜브를 발관한 후 의료진이 기관삽관 과정에서 튜브를 기도가 아닌 식도로 잘못 삽입한 과실로 인해 저산소성 뇌손상을 입어 사망에 이르렀다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 37259번
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