소파수술 후 의식저하로 사망…마취제 투여후 경과관찰 소홀 과실

프로포폴은 마취약제이므로 약물 투여 후 무호흡, 호흡저하, 저산소증, 저혈압 등이 발생할 위험이 있으므로, 프로포폴을 사용하여 환자를 마취하는 의사는 약물 투여 후 작용이 지속되는 동안 환자의 혈압, 맥박, 산소포화도, 호흡 여부 등을 관찰해야 한다.

 

또 수술이 끝난 다음에는 환자가 마취에서 완전히 회복되지 않을 가능성이 크고 수술자극이 사라짐에 따라 잔존 마취 효과가 크게 나타날 수 있으므로 적어도 수술 후 30분 정도는 환자를 집중관찰해야 한다. 

 

이번 사건은 잔류태반으로 확인돼 소파수술을 받은 뒤  의식저하로 사망…마취제 투여후 경과관찰 소홀한 과실을 다룬 사례다.

 

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

환자는 체외 수정을 통해 임신하였으나 계류유산(당시 임신 9주 3일)으로 소파수술을 받은 다음 조금씩 갈색의 점상질출혈(vaginal spotting)이 지속되었다.

 

그런데 선홍색의 질출혈이 발생하자 피고 병원의 응급실에 갔고, 피고 병원의 의료진은 초음파 검사를 실시한 결과 잔류태반이 확인되어 소파수술을 다시 실시했다.

 

피고 병원의 의료진은 14:15경 펜타닐(Fentanyl) 100㎍, 프로포폴(Profopol) 130㎎을 사용하여 마취한 다음, 14:35경까지 잔류태반제거수술을 실시하였다.

 

피고 병원의 의료진은 14:40경 환자의 의식상태를 확인하고 회복실로 옮겼으며, 15:00경 혈압은 130/100, 맥박수 90회/분, 호흡수 18회/분으로 측정되고 수술이 끝났다는 말에 고개를 끄덕이는 것을 확인하였다.

 

의료진은 16:05경 환자가 계속 자고 있어 깨웠더니 반응이 없고 혈압이 측정되지 않으며 산소포화도가 47%로 확인되자, 수술실로 옮긴 다음 기관삽관 후 인공호흡기를 연결했다.

 

그리고 에피네프린을 3회(1㎎ 2회, 2㎎ 1회), 아트로핀을 5회(0.5㎎ 3회, 1㎎ 1회, 3㎎ 1회) 각 투여하였으며, 전기제세동기를 5회(150J 1회, 200J 4회) 사용하는 등 심폐소생술을 실시한 뒤 L병원 응급실로 전원 시켰지만 사망했다.

 

국립과학수사연구원의 부검 결과, 뇌실질의 부종 및 울혈 소견이 관찰되었다.

 

원고들의 주장
“병원의 의료진이 이 사건 수술을 위하여 환자를 마취한 다음 의식이 회복될 때까지 경과관찰을 소홀히 한 과실이 있다.”

 

피고의 주장
“14:35경 수술이 종료되자 14:40경 및 15:00경 의식이 명료하고 활력징후가 안정적으로 유지되어 마취에서 완전히 회복했음을 확인했다. 그러므로 그 이후 상태를 확인할 주의의무는 없었다.”

 

1심 법원의 판단
14:40경 및 15:00경 환자의 활력징후가 안정적이었으며, 피고 병원의 의료진이 15:00경 수술이 끝났다고 말하자 환자가 고개를 끄덕인 사실은 있다.

 

그러나 프로포폴은 마취약제이므로 약물 투여 후 무호흡, 호흡저하, 저산소증, 저혈압 등이 발생할 위험이 있다.

 

그러므로, 프로포폴을 사용하여 환자를 마취하는 의사는 약물 투여 후 작용이 지속되는 동안 환자의 혈압, 맥박, 산소포화도, 호흡 여부 등을 관찰해야 한다.

 

또 수술이 끝난 다음에는 환자가 마취에서 완전히 회복되지 않을 가능성이 크고 수술자극이 사라짐에 따라 잔존 마취 효과가 크게 나타날 수 있으므로 적어도 수술 후 30분 정도는 환자를 집중관찰해야 한다.

 

특히 다른 종류의 호흡을 억제할 수 있는 마취제를 같이 투여할 때에는 마취의 효과가 커지고 작용 지속 시간도 연장될 수 있다.

 

수술 자극이 없어진 상태에서는 어느 정도 깨워서 자극이 이루어지더라도 다시 의식저하가 발생할 가능성이 있기 때문에 의료진은 환자의 의식상태, 호흡상태 등을 지속적으로 확인해야 한다.

 

피고 병원의 의료진은 두 가지 마취제, 즉 펜타닐(Fentanyl) 100㎍, 프로포폴(Profopol) 130㎎을 사용하여 마취했지만 15:00경부터 16:05경까지 활력징후를 측정하지 않았다.

 

또 피고 병원의 의료진은 16:05경 환자가 의식이 없고 혈압이 측정되지 않으며 산소포화도가 47%라는 사실을 발견하고 응급처치를 실시하였으나 회복되지 않았다.

 

피고 병원의 의료진은 펜타닐과 프로포폴을 함께 사용하여 환자를 마취하였으므로 마취제의 작용지속 시간이 연장되고 수술 자극이 없어지면 깨우는 등의 자극이 있더라도 다시 의식저하가 발생할 수 있다는 점을 고려해야 한다.

 

이를 통해 환자의 의식회복이 완전히 회복될 때까지 활력징후를 관찰했다가 심폐기능의 저하가 발생하면 즉각적으로 응급처치를 실시할 주의의무가 있다.

 

그럼에도 불구하고, 의식이 완전히 회복되지 않은 15:00경 이후 환자의 활력징후를 관찰하지 않은 과실이 있다고 인정된다.

 

판례번호: 1심 107721번(2011가합*)

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