법인 산하 병상 이용후 요양급여비용 청구…시설공동이용 미신고 쟁점

법인이 의료원과 노인전문병원을 운영하면서 병실공동운영 신고를 하지 않고 의료원이 노인전문병원 병상을 이용했으면서도 의료원의 병상을 이용한 것처럼 요양급여비용을 청구하고, 입원환자 전담 간호인력을 허위 산정하다 요양급여비용환수처분.

 

사건: 요양급여비용환수처분취소

판결: 1심 원고 패

 

사건의 개요

원고는 법인으로서 지방의료원과 노인전문병원을 운영해 왔는데, 의료원 일반병동의 실제 운영병상 수를 축소 신고했다.

 

또 노인전문병원 6병동에 근무하면서 의료원과 노인전문병원의 입원환자 간호업무를 병행한 간호사들을 의료원의 일반병동이나 중환자실에서 입원환자 간호업무를 전담한 간호사들로 허위 신고해 간호등급을 조작하고 진료비를 과다 청구했다.

 

이에 경찰청은 의료원 및 노인전문병원 의료원장과 관리부장을 특정경제범죄가중처벌법 위반(사기) 기소 의견으로 송치하였다고 건강보험공단에 통보하였다.

 

이에 보건복지부는 현지조사를 실시하였고, 그 결과 원고가 다음과 같이 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하였다.

 

1. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반 청구(의료급여 포함)

일반병동 간호관리료 차등제 적용병상을 4개 병동(2, 3, 5, 43병동)의 242병상으로 신고·운영하였다.

 

그러나 입원환자의 병실 부족 상황이 지속적으로 발생하자 요양기관의 시설(병실) 공동이용에 대하여 이 사건 노인전문병원과 계약 없이(공동이용에 대하여 건강보험심사평가원에 미신고) 노인전문병원의 병실인 6병동(6층)의 일부 병실에 환자들을 입원시켰다.

 

그리고 의료원 소속의 간호사들에게 6병동 입원환자의 간호업무를 시행하도록 하였으나, 심평원에는 의료원에서 운영하는 일반입원병동(병실) 등에서 근무하는 것으로 신고하였다.

 

산부인과 및 소아과 입원환자의 간호를 담당하는 2병동 소속 전체 간호사들이 일반입원 병동에 해당되지 않는 분만실과 신생아실에서 담당자 구분 없이 일반입원병동의 간호업무와 병행·수행하였다.

 

하지만 일반병동 입원환자 간호를 전담하는 인력으로 신고하거나, 산후조리원·내시경실 등에 근무하는 간호사를 일반병동의 전담 간호인력으로 신고했고, 타 병동에 근무하는 간호사 등을 중환자실 전담 간호인력으로 신고했다.

 

이로써 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 등급이 실제로는 6등급임에도 불구하고 5등급으로 요양급여비용을 청구하였으며, 중환자실 입원환자 간호관리료 간호등급은 실제 8등급임에도 불구하고 7등급으로 요양급여비용을 청구하였다.

 

2. 타 요양기관 입원병실을 이용한 요양급여비용 부당청구(의료급여 포함)

요양기관의 시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 심평원에 제출한 후 공동이용 하여야 한다.

 

그러나 일반병동 간호관리료 차등제 적용병상을 4개 병동(2, 3, 5, 43병동) 242병상(2015. 3. 이 사건 노인전문병원과 계약 없 노인전문병원의 병실인 6병동의 일부 병실에 환자들을 입원시켜 요양급여비용을 부당하게 청구하였다.

 

이에 피고는 해당 요양급여비용 환수처분을 하였다.

 

원고의 주장

이 사건 의료원과 노인전문병원은 동일한 대표자 명의 아래 동일한 사업자등록증에 의하여 일체로 운영되어 왔다.

 

따라서 원고는 이 사건 노인전문병원의 시설을 당연히 이용할 수 있고, 공동이용기관 확인 서류의 제출 없이도 요양급여비용을 청구할 수 있다.

 

1심 법원의 판단

 

의료인은 원칙적으로 자신이 개설한 의료기관 안에서 그 시설․장비 및 인력을 사용하여 의료업을 영위해야 하고, 이 때 의료기관의 특정은 그 인적 구성․물적 시설 및 장비․재정 등의 동일성이 인정되는 범위 내에서 판단해야 한다고 보는 게 타당하다.

 

이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원이 동일한 대표자 및 사업자에 의하여 운영되고는 있기는 하다.

 

그러나 이 사건 의료원은 ‘종합병원’으로, 이 사건 노인전문병원은 ‘요양병원’으로 각기 다른 요양기호를 부여받은 사실, 두 병운은 구성인원을 별도로 신고해 왔다.

 

이 사건 의료원과 이 사건 노인전문병원은 독립하여 구성․운영되는 별개의 의료기관으로 보는 게 타당하다.

 

이 사건 의료원에서 이 사건 노인전문병원의 시설을 이용하려면 의료법에 따른 의료기관의 장의 동의를 얻어야 한다.

 

또 그에 따른 요양급여비용을 청구하려면 요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 따라 심평원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

 

원고 스스로도 입원환자 간호업무 전담인력 신고 사실 및 노인전문병원의 6병동 미신고 이용 사실 자체는 인정하고 있다.

 

원고는 이 사건 노인전문병원의 6병동에 관하여 건강보험심사평가원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하지 않았다.

 

그러므로, 요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 따라 요양급여비용을 청구할 수 없다.

 

결국 원고가 관련 법령에 의하여 요양급여비용을 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 것이므로, 이는 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당한다.

 

이 사건 의료원에서 이 사건 노인전문병원의 시설을 이용하려면 의료법에 따른 의료기관의 장의 동의를 얻어야 하고, 그에 따른 요양급여비용을 청구하려면 심평원에 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 한다.

 

판례번호: 1심 86514번(2017구합*)

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