수술실 전신마취 환자들이 급성호흡부전과 급성폐손상…가스통 불순물이 원인

마취용 아산화질소가스를 이용한 전신마취를 받은 환자들에게서 급성호흡부전과 양측 폐 급성폐손상이 발생한 사건.

 

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

원고 병원은 의료용 가스제조업체인 피고로부터 마취용 아산화질소가스(N2O)를 공급받아 왔다.

 

원고 병원은 수술실에 공급되는 마취용 아산화질소가스통을 일련번호 NK6610의 가스통으로 교체하였다.

 

그런데 오전 전신마취 하에 수술을 받은 2명의 환자가 급성호흡부전과 양측 폐 전체에 급성 폐 손상 소견을 보였다. 

 

원고병원 의료진은 급성감염을 의심하여 위 환자들에 대하여 항생제 치료 및 호흡치료를 시행하였다.

 

또 수술 환자 3명이 다시 위와 유사한 급성호흡부전 및 양측성 급성 폐 손상 소견을 보였다.

 

이에 원고병원은 이후의 모든 수술을 중단하고 수술을 받은 환자 35명(14일 16건, 15일 2건, 16일 17건)을 상대로 한 역학조사를 실시하였다.

 

호흡부전 등이 발생한 환자들은 공통적으로 ①물 같은 양상 또는 피가 섞인 거품성 가래 ②수술 중 또는 수술 직후 급성 저산소혈증 증상이 나타났다. 

 

이들의 혈액, 객담 등에 대하여 배양검사를 실시한 결과 병원균은 동정되지 않았다.

 

급성호흡부전 등을 보였던 환자들 중 11명은 치료로 인하여 증상이 호전되었으나, 전○○(당시 79세), 신○○(당시 64세)은 사망하였고, 원고 윤○○은 치료종결 후에도 장해가 남았다.

 

원고 병원은 환자들의 공통 임상증상 및 위 역학조사결과를 바탕으로 수술환자들이 공통으로 사용한 NK6610 가스통 내의 아산화질소가 독성 질소산화물인 이산화질소(NO₂), 일산화질소(NO)에 오염되었을 것으로 판단했다.

 

이에 피고측 담당자를 불러 이와 같은 사실을 알리는 한편 NK6610 가스통 내의 가스에 대한 자체분석을 실시한 결과 독성질소산화물이 상당량 함유된 것으로 나타났다.

 

이에 피고의 동의하에 한국표준과학연구원에 가스통 NK6610 및 자체분석 결과 불순물이 들어있지 않은 것으로 추정한 HK155167 가스통에 대한 독성질소산화물의 농도분석을 의뢰하였다.

 

1심 법원의 판단

가스통에 남은 NO 농도와 NO₂ 농도를 합한 NOx가 2,359ppm에 이른다고 하여 반드시 환자들이 그 정도의 고농도 독성질소산화물에 노출 되었다고 보기도 어렵다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때, NK6610 가스통에는 상당량의 독성질소산화물이 불순물로서 존재하였다.

 

또 NK6610에서 나오는 아산화질소를 이용한 마취과정에서 환자들의 호흡기로 흘러들어간 위 독성질소산화물로 인하여 환자들의 이 사건 급성호흡곤란증 및 폐손상이 발생하였다고 봄이 상당하다.

 

판례번호: 1심 25170번(2005가합*)

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