CT를 둔 병원이 영상의학과 전문의가 상근한다고 허위신고

병원이 CT를 운용하면서 영상의학과 전문의가 상근한다고 신고했지만 현지조사 결과 사실과 다른 것으로 드러나 영상진단료 등의 요양급여비용을 환수한 사건.

 

사건: 요양급여환수처분 취소

판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각

사진: pixabay

기초 사실

원고는 병원을 운영하고 있는데 해당 자치단체에 CT를 등록한 뒤 이를 운용할 인력으로 영상의학과 전문의 J씨(전속)와 방사선사를 등록했다.

 

원고는 그 뒤 보건복지부의 현지조사를 받았다.

 

복지부는 현지조사후 원고 병원의 J가 상근하거나 관련 업무를 수행한 적이 없고, 영상판독 업무를 비전속 운용인력이 아닌 Y가 별도의 계약의뢰에 따라 실시해 의료법, 특수의료장비운영규칙 등을 위반해 요양급여비용을 부당하게 청구했다고 판단했다.

 

이에 피고 건강보험공단은 3억여원의 요양급여비용 환수 결정을 원고에게 통보했다.

 

원고의 주장

영상의학과 전문의 J는 한달에 몇차례 병원을 방문해 임상영상을 판독하고, 의료영상의 품질관리 업무를 총괄했다.

 

또 영상의학과의원을 운영하는 영상의학과 전문의 Y는 원고와의 계약에 따라 임상영상을 판독하고 품질관리 업무를 총괄했다.

 

이에 따라 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두지 않아 특수의료장비 인력운용기준을 위반했다는 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다.

 

인정사실

원고 대표자는 현지조사에서 아래와 같은 확인서를 작성해 피고에게 제출했다.

 

‘상근으로 신고한 J는 병원에서 월 1~2회 불특정일에 출근하였고, 의료영상판독은 Y가 운영하는 영상의학과의원에서 모두 이뤄졌다. 그러나 원고는 J를 상근한 것으로 신고한 후 영상진단료, 특수의료장비 영상진단료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실이 있다’.

 

1심 법원의 판단

의료기관이 CT를 운영하기 위해서는 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 둬야 한다. ‘비전속’ 영상의학과 전문의는 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 의료기관에서 근무할 필요는 없다.

 

그러나 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료양상 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하고 영상화질을 평가하며 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다.

 

그런데 원고가 상근으로 신고한 J는 병원에 방문한 적이 거의 없고, 영상판독 업무를 수행한 사실이 없음을 알 수 있다.

 

이런 사정에 비춰 살펴보면 원고는 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 한 의료법 및 특수의료장비운영규칙을 위반해 CT를 운용하고 요양급여비용을 청구했다는 것을 알 수 있다.

 

판례번호: 77152번(2017구합**), 56185번(2018누**)

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