심평원이 현지조사에서 소란, 확인서 강요…부당청구액 특정하지 못하자 법원 감액처분 취소

심평원이 약국을 현지조사하면서 약사법을 위반해 대체조제했다는 확인서에 서명할 것을 강요하고, 불법 대체조제후 요양급여비용을 부당청구한 부분을 구체적으로 특정하지 못하자 법원이 감액처분 전체를 취소한 사건.

 

사건: 요양급여비용 감액처분 취소

판결: 1심 원고 승

 

기초 사실

사진: pixabay

약국을 운영중인 원고는 피고 보건복지부, 심평원의 현지조사를 받았다.

 

피고는 현지조사 후 원고가 의사가 처방전에 적은 의약품을 다른 의약품으로 대체조제했음에도 의사의 사전동의를 받거나 사후통보를 하지 않았다고 판단했다.

 

또 건강보험공단에는 의사가 처방한 의약품의 요양급여비용을 청구했다고 판단했다.

 

이에 따라 피고는 해당 요양급여비용 감액한다는 심사 결과를 원고에게 통보했다.

 

원고의 주장

피고는 약국의 의약품 재고량 등을 고려하지 않고 일정 기간의 의약품 공급 내역과 요양급여비용 청구 내역을 비교해 대체조제했다고 단정했다.

 

또 원고는 대체조제하고 거짓으로 요양급여비용을 청구한 적이 없으며, 이를 인정하는 취지의 확인서는 그 작성 경위에 비춰 신빙성이 없다.

 

인정사실

원고는 현지조사 당시 자필로 아래와 같은 확인서를 피고에게 작성해 주었다.

 

‘원고는 의사 또는 치과의사가 처방전에 적은 의약품과 다른 의약품으로 대체해 조제하려는 과정에서 의사에게 사전 동의 또는 사후 통보 없이 대체조제한 사실이 있음을 확인합니다.’

 

또 원고는 다음날 피고 직원이 작성해 온 사실확인서에 서명 날인했는데 내용을 요약하면 다음과 같다.

 

‘원고는 대체조제했으며, 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 조제한 약과 다르게 처방전에 기재된 의약품으로 부당하게 청구하였음.’

 

한편 원고는 이 사건 처분 전 피고에게 대체조제 행위를 부인하는 의견서와 소명자료를 제출했고, 이에 피고는 이 사건 처방 의약품과 이 사건 대체 의약품을 제외한 나머지 의약품은 요양급여비용 감액처분 대상에서 제외했다.

 

원고는 피고 측의 고발로 약사법 위반 협의로 경찰 조사를 받았다.

 

당시 원고는 위 확인서 작성 경위와 관련해 ‘현지조사 당시 피고 직원은 자체적으로 작성한 전산 자료를 가지고 와서 무턱대고 의약품을 대체조제했다고 소란을 피었고, 사실확인서를 작성해 주면 다음에 소명할 기회를 주겠다고 했고, 원고는 피고가 불러주는 대로 받아 적었을 뿐이다’라고 진술했다.

 

원고는 검사로부터 혐의없음(증거불충분) 처분을 받았다.

 

1심 법원의 판단

이 사건 각 확인서는 원고의 진의와 달리 작성되었거나 그 내용의 미비 등으로 인해 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어려운 특별한 사정이 있다고 본다.

 

피고는 해당 약국에서 취급한 의약품의 청구량과 구입량을 비교한 비교표를 작성해 이를 근거로 원고가 대체조제한 것으로 의심되는 의약품들을 선정했을 뿐 그 당시 재고량이나 청구량과 구입량의 차이가 발생한 원인 등은 전혀 고려하지 않았던 것으로 본다.

 

또 원고는 피고 직원이 대체조제했다고 소란을 피웠고, 확인서를 작성해 주면 다음에 소명할 기회를 주겠다고 해서 불러주는 대로 받아 적었을 뿐이라고 했는데 그 변명을 전혀 수긍하지 못할 것은 아니다.

 

원고는 대체조제 행위를 부인하면서 이 사건 약국의 일부 의약품 재고량 등이 입력된 수불내역을 제출했는데 이는 원고의 주장에 부합하고 이를 허위로 조작해 제출한 것이라고 볼만한 자료가 없다.

 

이 사건 처분은 원고가 약사법을 위반해 요양급여비용을 청구한 부분을 구체적으로 특정하지 않고 해당 기간 동안 환자들에게 처방한 처방 의약품의 요양급여비용을 모두 감액조정하는 것을 내용으로 하고 있다.

 

이 사건 처분은 원고가 부당하게 청구한 요양급여비용을 넘는 부분까지 감액조정했고, 실제로 부당하게 청구한 요양급여비용 액수를 구체적으로 특정할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소한다.

 

판례번호: 50150번(2016구합**),

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