처방대로 투약 안한 간호사, 폐동맥고혈압 환자의 기관내 튜브 이탈

간호사가 의사의 처방대로 약을 투약하지 않은 과실로 인해 환자의 진정상태가 유지되지 않았고, 기관내 튜브가 이탈해 호흡성 심정지를 초래한 사건.

 

사건: 손해배상

판결: 2심 원고 일부 승, 대법원 상고 기각

 

사건의 개요

환자는 대학병원에서 원발성 폐동맥 고혈압 진단을 받고 정기적인 통원치료를 받았다.

 

폐동맥 고혈압

심장으로부터 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 높아져 폐의 혈액순환이 나빠지는 질환. 폐동맥 고혈압은 안정시에 폐동맥압력이 25㎜Hg 이상이거나, 운동시 30㎜Hg이상인 것으로 정의한다.

출처: 네이버 지식백과, 희귀질환정보

 

환자는 원고와 함께 2박 3일간 외출하면서 폐동맥고혈압 환자의 운동능력 및 증상을 개선하는 벤타비스 앰플 9개를 준비해 갔다가 이를 모두 사용했고, 이틀 뒤 집으로 돌아가던 도중 휴게소 부근에서 호흡곤란이 발생해 119 구급대에 연락했다.

 

119 구급대는 환자를 피고 병원으로 이송하면서 벤타비스가 있는지 확인하자 피고 병원은 없다고 알렸다.

피고 병원은 환자가 도착하자 산소공급량을 늘리고 앰부배깅을 시작했지만 산소포화도는 회복되지 않았다.

이에 의료진은 기관내삽관을 시도했지만 환자의 입이 잘 벌어지지 않아 실패했고, 5분경 뒤 미다졸람을 추가로 정맥 투여하고 다시 시도해 성공했다.

 

그런데 기도내 삽관 후에도 환자의 산소포화도는 65~68%에 불과했다.

 

의료진은 환자의 맥박이 약해지면서 서맥이 나타나자 심폐소생술을 하고, 대사성 산증이 심각한 정도에 이르자 중환자실로 옮긴 뒤 인공호흡기 치료를 병행했다.

 

의료진은 환자의 호흡수가 증가하면서 기관내삽관 튜브를 뽑으려고 하는 등 과민성을 보이자 신경근차단제 노큐론을 정맥 투여했지만 진정이 안되자 노큐론을 추가 투여했다.

의료진은 환자의 입 주위에 테이프로 기관내 튜브를 붙여 고정해 두었는데 다음날 오전 7시 40분 경 기침을 하면서 인공호흡기의 기관내 튜브가 이탈했다.

이와 동시에 환자의 산소포화도가 50% 이하로 감소하고 호흡성 심정지 상태가 발생하자 의료진은 심폐소생술을 실시했다. 이어 의료진은 기관내 튜브를 재삽관했고, 환자의 심박수가 회복되어 심정지 상태가 해소되었다.

그러나 오후 2시 경부터 동공 확대와 대광반사 소실 등의 저산소성 뇌손상 증상을 보이다가 약 2개월 뒤 폐동맥 고혈압을 원인으로 한 심인성 쇼크와 이로 인한 패혈증으로 사망했다.

법원의 판단

기관내 삽관 및 유지시 환자의 적절한 진정상태를 유지함으로써 환자의 통증과 불안을 줄이는 게 매우 필요한 조치이다.

 

소아의 경우 노큐론의 작용시간이 짧아 유지용량의 투여여가 더 빈번하게 요구된다.

 

의료진은 환자의 과민성이 증가하자 노큐론 2mg을 1시간 간격으로 정맥 투여하도록 처방하였고, 이에 따라 간호사는 오전 2시경 1회 정맥투여했다.

 

그러나 간호기록지와 중환자실기록지에는 그 이후 오전 7시 40분경까지 1시간 마다 노큐론 2mg을 투약하였다는 기재가 없다.

투약기록지에도 2시 및 7시경 간호사가 노큐론을 투약하였다는 기재 이외에는 처방대로 1시간 간격으로 투약하였다는 기재가 없다.

의료법이나 의료법 시행규칙에는 환자 간호에 있어 투약과 처치, 간호에 관한 사항을 진료기록부나 간호기록부에 상세히 기록하도록 규정하고 있다.

피고 병원 간호사는 의사의 처방에 따라 노큐론을 투약하지 않은 과실로 환자가 적절한 진정상태가 유지되지 않음으로써 기침을 하면서 기관내 튜브가 이탈해 호흡성 심정지가 발생하였다.

또 위 호흡성 심정지가 환자의 뇌부종, 저산소성 뇌손상이 발생하게 된 하나의 원인이 되었으며, 이로 인해 폐동맥 고혈압을 원인으로 한 심인성 쇼크와 패혈증을 초래한 것으로 추인할 수 있다.

 

판례번호: 21042번, 280968번

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