점 제거 등 비급여진료 후 건보공단에 진료비 이중청구

피부과의원을 운영하는 의사가 비급여진료를 하고, 해당 비용을 환자에게 징수했음에도 불구하고, 마치 건강보험이 적용되는 진료를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성한 뒤 건강보험공단에 진료비를 이중청구하다 적발된 사안.

 

사건: 과징금부과처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

 

사건의 개요
원고는 의사로서 의원을 개설해 운영하고 있다.

 

건강보험공단은 원고 의원을 ‘현지확인’한 뒤 피고 보건복지부에 현지조사를 의뢰하였다.

 

그러자 피고 보건복지부는 의원 의원의 10개월치 진료분에 대해 현지조사를 벌였다.

 

그 결과 원고는 비급여 대상인 ‘점 제거’ 등을 실시하고 그 비용을 수진자료부터 징수했음에도 불구하고 ‘상세불명의 가려움’ 등의 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부에 기록한 뒤 진찰료 500여만원을 청구한 것으로 드러났다.

 

이에 보건복지부는 과징금 부과처분을 했다.

 

원고의 주장
1. 피고는 조사대상 기간이 실제로 30개월(2011년 12월~2014년 5월)임에도 그 중 20개월(2012년 7월~2014년 1월 및 2014년 4월)을 배제한 10개월만을 대상기간으로 삼아 원고에게 불리하게 과징금을 산정했다.

 

2. 원고는 7개월 동안만 요양급여비용을 부당청구했다.

 

그 이후에는 부당청구한 적도 없고, 총 부당청구액이 500여만원으로 그리 크지 않다.

 

원고의 진료과목인 피부과는 비급여항목 중심으로서 요양급여 비중이 낮다.

 

이 때문에 결과적으로 업무정지기간 매지 과징금 산정을 위한 부당비율이 요양급여 비중이 높은 병원에 비해 높게 나올 수 있어 피고의 처분은 재량권을 일탈 남용한 것이다.

 

법원의 판단
원고는 이 사건 현지확인 직후 비급여 대상인 점 제거, 피부관리를 받은 환자들로부터 전액 본인부담금을 수납하고 요양급여비용을 이중청구했다는 내용의 확인서에 서명날인하였다.

 

원고는 현지조사 중에도 이중청구 내용의 사실확인서를 자필로 작성하였다.

 

현지조사 도중 부당청구가 학인되면 조사대상 기간을 연장할 수 있는데 원고가 부당청구를 인정함에 따라 조사대상 기간을 10개월로 확대하였다.

 

피고가 원고의 사실확인서에 의거해 조사대상기간을 확대한 것은 합리적인 근거에 의한 것으로서 현지조사 취지에도 부합한다.

원고는 피부과의원과 같이 요양급여 비중이 낮은 경우 과징금 기준이 불리하다고 주장한다.

 

그러나 원고의 부당청구기간이 7개월로서 그 기간이 짧지 않다.

 

또 총 부당금액도 500만원으로 작지 아니하며, 부당비율도 7.49%로서 낮지 않다.

 

그리하여 업무정지기간이 59일에 이르는 등 부당청구의 불법성 정도가 결코 낮다고 보기 어렵다.

 

아울러 원고의 부당청구는 속임수에 의한 것으로서 과징금을 1/2로 감경하는 것도 불가능하며, 원고가 주장하는 유리한 사정들도 이미 이 사건 처분의 양정에 반영된 것으로 보는 게 타당하다.

 

특히 이 사건 과징금 처분은 업무정지처분에 갈음한 것으로서 업무정지처분에 비해 원고에게 유리한 것으로 보인다.

 

판례번호: 68366번
판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.