크라운치료 이중청구, 내원일수 허위청구한 치과의원

치과의원을 운영하는 치과의사가 내원일수 허위청구, 크라운치료를 비급여진료 후 진료비 이중청구 등을 하다가 면허정지처분을 받은 사안.

 

사건: 치과의사 자격정지처분 취소
1심: 원고 패, 2심 항소 기각

 

 

처분 경위
피고 복지부는 치과의원을 운영중인 원고에 대해 현지조사를 실시하고 아래와 같은 이유로 요양기관 업무정지 108일 처분을 했다.

 

원고는 실제 내원하지 아니하거나 처치를 실시하지 아니하였음에도 내원 또는 처치를 실시한 것으로 진료기록부에 기록하고, 진찰료, 즉일충전처치, 수술후 처치 등을 청구했다.

 

또 원고는 비급여 대상인 광중합형 복합레진충전 등을 실시하고 즉일충전처치, 복합레진충전료 등을 이중청구했다.

 

원고의 주장
주장1.
피고가 허위청구 또는 부당청구라고 본 대부분의 것은 원고가 수진자들에게 GI(Glass Ionomer, 글래스 아이오노머, 이하 ‘GI'라고만 한다) 크라운치료(충전치료)를 실제로 하였는지 여부와 관련이 있다.

 

원고의 진료기록부에 GI 충전치료가 기록되어 있고, 피고의 현지조사 당시에도 자가중합형(화학중합형) GI 재료가 존재했으며, 원고가 조사대상 기간 동안 단 한 건의 GI 충전치료를 실시하지 않았다고 보는 것은 경험칙에 비추어 불가하다.

 

원고는 수진자들에게 실제로 GI 충전치료를 실시하였고, 그 밖에 방사선 사진촬영, 수술후처치, 잇몸처치 등도 실제로 수행하였다.

 

주장2
원고는 비급여대상인 광중합형 복합레진충전 등을 실시하고 요양급여비용을 청구한 적이 없다.

 

법원의 판단
주장1 관련.
피고는 현지조사에서 실제로 내원하지 않은 수진자가 내원하였거나 실제로 실시되지 않은 처치가 실시된 것처럼 진료기록부에 허위로 기재한 것을 밝혀냈다.

 

원과 치과의원 직원 E, F가 원고의 허위 청구사실을 확인하는 내용의 사실확인서를 작성하였다.

 

원고는 진료기록부에 기재된 바와 같이 수진자에 대한 치료행위 등이 실제로 이루어졌다고 주장한다.

 

하지만 요양급여를 허위로 청구하는 경우 요양기관은 조사에 대비하여 미리 진료기록부에 해당 환자의 진료내역을 허위로 기재하여 내원 및 진료가 있었던 것처럼 가장한 후 요양급여를 청구하는 것이 일반적이다.

 

이 사건 치과의원에 근무하였던 직원들도 원고가 진료기록부의 일부 내용을 허위로 기재하였다는 점을 인정하고 있다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때, 진료기록부에 진료내역이 기재되어 있다는 사정만으로 원고의 주장과 같은 치료행위가 실제로 이루어졌다고 볼 수 없다.

 

주장2 관련.
이 사건 치과의원에 직원으로 근무하였던 G, F, E는 원고가 충전처치를 할 때 광중합형 복합레진충전에 사용되는 충전 재료를 사용하였다고 진술했다.

 

치과치료 재료업체 직원인 H, I도 현지조사가 시작된 이후에 원고에게 요양급여대상인 복합레진충전 등에 사용되는 충전 재료들을 공급한 것처럼 허위의 거래명세서를 작성하여 주었다는 취지의 사실확인서를 제출했다.

 

진료기록부에 GI 충전치료에 관한 진료내역이 기재되어 있다는 사정만으로 원고의 주장과 같이 GI 충전치료가 실제로 이루어졌다고 볼 수 없다.

 

따라서 원고가 비급여대상인 광중합형 복합레진충전 등을 실시하고 즉일충전처치, 복합레진충전료 등으로 259만원을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다고 보는 게 타당하다.

판례번호: 1심 43720번
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