본인부담상한제 사전급여 부당청구 환수사건

요양병원이 환자들의 본인부담상액 기준금액을 초과하지 않았음에도 사전급여를 청구했다고 판단해 건강보험공단이 해당 금액을 환수처분한 사건.

 

사건: 부당이득금 환수처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

 

사건의 개요
피고 건강보험공단은 원고 요양병원이 피고에게 2017년 본인부담상액 기준금액(514만원) 초과금을 초과하지 않았음에도 사전급여 청구해 지급받았다는 사유로 요양급여비용 환수처분을 내렸다.

 

이에 원고는 피고에게 이의신청을 청구하였지만 피고는 기각했다.

 

원고의 주장
이 사건 병원의 수급자에 대한 진료비내역서에 기재된 본인일부부담금을 기준으로 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과했는지 여부를 판단해야 한다.

 

원고는 본인부담상한액을 초과한 진료비가 발생하면 청구하는 것이므로 원고가 수급자에게 진료비를 청구해 수납받은 시간적 간격이 있다고 해서 원고의 청구를 제한할 수 없다.

 

따라서 수급자가 아직 납부하지 못한 미수급 부분을 포함해 연간 부담하는 본인일부부담금 총액을 계산해야 한다.

 

인정사실
이 사건 병원의 수잔자 36명이 2017년 1년간 이 사건 병원에서 요양급여를 제공받은 후 ‘실제’ 납부한 본인일부부담금 합계액은 모두 514만원을 초과하지 않는다.

 

이 사건 병원에서 근무한 직원은 아래와 같은 내용의 사실확인서를 작성해 건강보험공단에 제출하였다.

 

‘현재 본원은 1년 약정금액으로 약 80만원을 정해 본인부담금이 발생하는 기간에 약정금액에서 의료비와 간병비를 나눠 의료비는 본원에서 수납하고, 간병비는 간병업체에서 수납을 하고 있습니다’

 

이 사건 병원에 입원하는 수급자들은 ‘간병서비스 제공 약정서’를 작성하는데 위 약정서에는 ‘미납간병비 발생시 상한기간의 약정금액 또는 본인부담상한액을 미납간병비로 수납하는 것에 동의함’이라고 기재되어 있다.

 

1심 법원의 판단
이 사건 수급자들이 2017년 본인일부부담금을 변제하기 위해 병원에 실제 지급한 본인일부부담금의 합산액은 모두 514만원을 초과하지 않는다.

 

그럼에도 원고는 피고에 본인부담상한액 초과금이 있다고 해서 요양급여비용을 지급받았으므로 이 사건 처분사유가 인정된다.

 

원고는 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액을 계산할 때 진료비 내역서에 기재된 본인일부부담금을 기준으로 해야 한다는 취지로 주장한다.

 

그러나 진료비 내역서에 기재된 본인일부부담금은 수납대장상 원고가 이 사건 수급자들에게 청구한 금액과도 일치하지 않고 수급자들이 실제 지급한 금액도 아니다. 그러므로 진료비내역서를 기준으로 계산할 수 없다.

 

또한 원고는 미수금 부분도 수급자가 부담하는 본인일부부담금의 총액 계산에 포함되어야 한다는 취지로 주장한다.

 

하지만 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액 해석상 이 사건 수급자들이 이 사건 병원에 실제 지급한 금액을 기준으로 해야 한다는 한다.

 

아울러 수납대장상 미수금으로 표시된 본인일부부담금액을 수급자가 이후에라도 요양기관에 실제로 지급했음을 인정할 만한 증거가 없으므로 원고의 주장을 받아들일 수 없다.

 

판례번호: 1심 60547번
판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.