진료기록, 의무기록 작성의 중요성

A는 여아로서 생우 1.5개월 경 심초음파검사 상 심실중격결손 및 이차공 심방중격결손 진단을 받았다.

 

A는 이후 I병원에서 심실중격결손 소견이었고, 다른 병원에서도 선천성심실중격결손 진단을 받았다. A는 결국 I병원에서 개심수술을 받고 외과집중치료실로 옮겨졌다.

 

A는 수술 직후 별다른 이상소견이 없었는데 다음날 혈압저하, 체온상승과 더불어 심박수가 180까지 올라갔다. 이에 진정마취제, 이뇨제 등을 투여했고, A는 수술 후 6일까지 진정제 투여 등의 조치에 따라 깨지 않았다.

 

그런데 이후 뇌파검사, 뇌CT 검사 등을 한 결과 저산소성 뇌손상 소견을 보였고, 대뇌기능이 소실된 식물인간 상태가 되었다.

 

이에 대해 2심 법원은 I병원의 과실을 일부 인정했다. 우선 법원은 I병원이 수술 후 관찰 및 조치의무를 위반했다고 판단했다.

 

법원은 “의료진은 수술 다음날 A가 혈압저하, 빈맥, 심각한 고칼륨 수치를 보였음에도 진정마취제를 투여하는 것 외에 별다른 조치를 취하지 안았다”고 지적했다.

 

이어 법원은 “고칼륨 수치는 기계 고장에서 비롯된 것이라고 쉽게 단정하고 진정마취제만 투여한 잘못이 있다고 판단된다”고 밝혔다.

 

다만 2심 법원은 I병원이 수술 후 외과집중치료실에 있는 A의 상태를 관찰하고 기록하지 않았다고 주장했지만 받아들이지 않았다.

 

법원은 “주치의와 담당 간호사 등 의료진이 통상 기대되는 수준으로 수술후 환자를 관찰하고 필요한 검사를 시행해 그 결과를 기록한 사실이 인정된다”며 A측의 주장을 기각했다.

 

대법원은 우선 2심 재판부와 달리 수술 후 관찰 및 조치의무를 위반해 저산소성 뇌손상을 유발한 과실이 있다고 단정하기 어렵다고 봤다.

 

수술 다음날 혈중 칼륨농도 결과가 높게 나왔지만 심전도에는 특별한 이상이 없었고, 검사상 오류를 의심한 후 재검사한 결과 정상수치에 가깝게 나왔다는 것이다.

 

이에 따라 칼륨농도가 높게 측정될 당시 심정지 또는 심전도상 이상소견이 있었다거나 칼륨농도를 낮추기 위한 조치가 있었다고 인정할 증거가 없다고 대법원은 강조했다.

 

대법원은 산소포화도와 심전도를 모니터링하면서 경과를 관찰한 의료진의 조치가 합리적인 재량의 범위를 벗어나 저산소성 뇌손상을 유발한 과실이 있다고 단정하기 어렵다고 밝혔다.

 

반면 대법원은 의무기록에 A의 임상상태가 제대로 기재되지 않아 적절한 치료가 이뤄지지 못한 것으로 추정할 수 있다고 판시했다.

 

대법원은 의료기록상으로는 수술 다음날 산소포화도가 92%로 떨어지는 등 혈액 내 산소의 양이 조금 떨어진 사실은 있지만 그 밖에 뇌로 공급되는 산소의 전반적으로 감소가 있었다고 볼 만한 사정에 관해서는 아무런 기재가 없다고 지적했다.

 

의사 측에서 심전도, 혈압 및 산소포화도 이상소견이 없이도 다른 원인에 의해 뇌손상이 발생했다는 것을 입증하지 못하는 이상 산소포화도의 감소 또는 심정지 등을 시사하는 임상상태가 현실적으로 있었다고 추정하는 것이 타당하다는 것이다.

 

나아가 대법원은 “임상경과 관찰을 소홀히 해 그 임상상태를 제대로 발견하지 못했거나 그 임상상태를 발견했음에도 그 내용을 의무기록에 제대로 기재하지 않은 것으로 말미암아 적절한 치료가 이뤄지지 못한 것으로 추정할 수 있다”고 설명했다.

 

의료진이 심전도, 혈압 및 산소포화도를 모니터링하고 있으면서도 심정지, 산소포화도 감소 등의 임상상태를 인지하지 못한 상태에서 뇌손상이 발생한 것인지 밝혔어야 한다는 것이다.

 

대법원은 “만약 그런 가능성이 없다면 심전도, 혈압 및 산소포화도의 중대한 변화가 이 사건 의무기록에 기재되어 있지 않은 사유가 무엇인지 규명했어야 한다”고 강조했다.

 

이어 대법원은 “병원 측에서 그 사유에 관해 합리적인 설명을 하지 못하는 경우에는 일련의 치료과정에서 합리적인 치료를 다하지 못한 과실이 있다고 볼 수가 있었을 것”이라고 덧붙였다.

 

그럼에도 불구하고 2심 법원이 이에 관한 심리를 다하지 못한 채 환자 측의 주장을 배척한 위법이 있다며 대법원은 사건을 다시 심리하기 위해 원심법원으로 파기환송시켰다.