비급여 이중청구 업무정지…부당청구 사실확인서 서명 거부 쟁점

한의원이 장 튼튼 프로그램 등 비급여 프로그램을 운영하면서 수진자로부터 비급여 비용을 청구했음에도 건강보험공단에 진찰료 및 한방 시술료 등을 요양급여비용으로 이중징수한 사건.

 

그러나 법원은 이 사건 처분 중 일부는 그 사유가 존재한다고 할 수 없다며 처분을 취소했다.

 

사건: 업무정지처분 취소

판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각

 

사건의 개요

원고는 한의원을 운영하는 한의사인데 피고 보건복지부는 원고 한의원에 대해 현지조사를 실시했다.

 

그 결과 원고는 장 튼튼 프로그램 등을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 한방 시술료 등을 요양급여비용으로 징수한 것으로 드러났다.

 

이에 피고는 원고에 대해 요양기관 업무정지 처분을 통보했다.

 

원고의 주장

원고는 실제 수진자들의 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 요양급여 대상인 진료, 침 치료, 뜸 등을 시행했다.

 

원고는 총 867건 중 86건에 대해서는 착오로 요양급여를 부당하게 청구한 사실을 인정하지만 그 의무위반 정도가 경미한 점을 고려하면 이 사건 처분은 부당하다.

 

법원의 판단

원고가 2014년 8월 ‘본 의원에 내원하는 환자 중 식욕부진이나 비만, 조발사춘기 등의 상병으로 비용 청구된 환자는 실제로는 비급여로 비용을 징수하고 본 의원의 프로그램에 의해 시술했지만 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있습니다’라는 문구가 인쇄된 확인서에 자필서명했다.

 

그러나 2016년 2월 피고 보건복지부 직원으로부터 ‘2013년 9월부터 2014년 9월까지 비급여 대상인 장 튼튼 프로그램, 쑥쑥 프로그램 등을 실시한 환자 중 일부 수진자의 경우 비급여로 비용을 징수하고 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음’이라는 내용의 자필 사실확인서 작성을 요구받았지만 이를 거부했다.

 

또 원고는 비급여대상 진료후 요양급여비용 청구자 명단이 첨부된 부당청구 사실확인서에도 날인을 거부하였다.

 

따라서 원고가 2014년 8월 당시부터 쟁저 청구내역을 모두 부당청구로 시인하는 취지의 확인서를 작성했다고 단정하기는 어렵다.

 

원고는 행정처분 사전통지가 이뤄진 이후에도 86건은 착오로 부당청구한 것으로 인정했다.

 

그러나 이 사건 프로그램 중 진료, 침치료, 뜸 치료는 급여항목에 해당하고, 탕역처방을 하지 않았거나 복약기간 및 이 사건 프로그램 기간 종료로 인해 비급여 대상 자체가 아닌 수진자가 포함되어 있다고 일관되게 주장하였다.

 

원고가 작성한 진료차트에 의하면 원고가 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고, 그에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다.

 

수진자들도 침 치료, 뜸 치료 등을 받은 것은 사실이라고 답변한 바 있다.

 

피고는 위와 같이 실제로 치료가 이뤄졌더라도 비급여대상인 이 사건 프로그램의 부수적인 치료행위에 불과하므로 비급여대상으로 봐야 한다고 주장한다.

 

그러나 명단 기재 수진자의 경우 진료차트에 이 사건 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없다.

 

또 이 사건 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이뤄지지 않았으며, 처음부터 이 사건 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자도 있다.

 

이와 함께 일부 수진자의 경우 이 사건 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있는 진료내역도 있다.

 

원고가 기재한 상병 중 식욕부진, 조발사춘기에 대해서도 비급여대상 진료내역에 해당한다고 판단하기 위해서는 업무나 일상생활에 지장이 없음에도 치료행위를 하거나 실질적으로 예방진료에 불과하다는 사정이 추가로 입증되어야 한다.

 

일부 수진자의 부모는 ‘아이가 아파서 치료를 받은 것은 아니다’라고 진술한 사실이 있다.

 

아울러 원고가 ‘이 사건 프로그램이 비급여대상이다’라는 확인서를 작성한 사실 이외에 쟁점 청구내역 중 식욕부진이나 조발사춘기에 관련된 진료, 침 치료, 뜸 치료가 업무나 일상생활에 지장이 없는 식욕부진이나 조발사춘기에 관한 것이거나 예방진료임을 인정할 구체적이고 객관적인 자료가 없다.

 

따라서 쟁점 청구내역에 대한 이 사건 처분 중 적어도 일부는 그 사유가 존재하지 않는다고 할 것이다.

 

그런데 제출된 증거들 만으로는 그 범위를 명확히 특정할 수 없으므로 이 사건 처분을 전체적으로 위법한 것으로 보아 취소할 수밖에 없다.

 

판례번호: 69103번, 45427번

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