전화상담, 환자 가족 처방전 발행 후 진찰료 거짓청구

의원이 점 제거술, IPL 등을 실시하고 비급여로 비용을 징수했음에도 요양급여비용을 이중청구하고, 일부 환자들이 내원하지 않고 전화로 상담했음에도 진찰료 등을 청구한 사건.

 

아울러 해당 의원을 운영하는 의사는 자신의 가족이 직접 내원하지 않고 가족이 의사와 상담한 뒤 약제를 수령한 경우 재진진찰료의 50%를 청구해야 함에도 100%를 청구하다 업무정지처분 받은 사례다.

 

사건: 요양기관 업무정지처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

 

사건의 개요
피고 보건복지부는 의원을 운영하는 원고 의사에 대해 현지조사를 실시했다.

 

피고는 현지조사 결과 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구해 지급받았다며 50일간 업무정지처분을 했다.

 

부당청구 내역
1. 비급여 대상 진료후 요양급여비용 이중청구
원고는 비급여 대상인 점 제거술, IPL 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했다.

그럼에도 상세불명의 두드러기 등으로 진료한 것처럼 진료기록부에 기재하고, 진찰료 명목으로 1200여만원을 청구해 지급받았다.

 

2. 주사료 및 이학요법료 등 거짓청구
원고는 실제 실시하지 않은 주사료 및 이학요법료 등 21만원의 요양급여비용을 청구해 지급받았다.

 

3. 요양기관 외 전화상담 후 요양급여비용 청구
원고는 일부 수진자가 실제 내원하지 않고 전화로 상담한 후 약제를 청구했음에도 진찰료 및 주사료 등의 명목으로 1800만원을 건강보험공단에 청구해 지급받았다.

 

4. 진찰료 산정기준 위반청구
환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급받는 경우 재진진찰료의 50%를 산정해야 한다.

 

그럼에도 재진진찰료 100%를 청구해 55만원의 요양급여비용을 추가로 지급받았다.

 

원고의 주장
1. 거짓청구 및 전화상담 후 청구 관련
수진자들 중 일부는 직접 의원을 찾아와서 진료를 받았거나 그들의 가족이 대신 의원을 찾아와서 처방을 받았다.

그러므로 이 부분을 거짓청구 및 전화상담 후 청구에 포함시켜 속임수나 그 밖의 부당청구로 볼 수 없다.

 

2. 진찰료 산정기준 위반 청구 관련
원고는 환자인 원고의 자뇨를 집에서 직접 진료한 다음 처방전을 발급했으므로 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료의사인 원고와 상담한 경우에 해당하지 않는다.

 

 

법원의 판단
1. 거짓청구 및 전화상담 후 청구 관련
원고의 사무장은 현지조사 과정에서 ‘원고는 친인척, 지인 등이 실제 내원하지 않은 경우 전화로 상담한 후 처방전을 발행하고, 간호사에게 처방전을 약국에 전달하게 해 약을 지은 다음 퇴근하면서 약국에 들러 약을 찾아 전달했다’는 취지의 사실확인서를 작성하였다.

 

해당 사무장은 '전화상담 후 요양급여비용 위반 청구자 명단' 수진자에 대해 의원 안에서 진료하지 않고 전화로 상담했음에도 진료비로 진찰료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구했다는 취지의 확인서에 서명 날인했다.

 

수진자인 강모 씨는 현지조사 조사원과 전화통화에서 “의원에 한두 번 간 것으로 기억하고, 그 외에는 원고와 전화 상담한 다음 남편을 통해 약을 전달받아 먹었다”고 진술하였다.

 

원고나 사무장이 현지조사 과정에서 작성한 각 확인서를 증명자료로 삼기 어려운 특별한 사정이 보이지 않아 거짓청구 및 전화상담후 청구의 처분사유를 인정할 수 있다.

 

2. 진찰료 산정기준 위반 청구 관련
의료법 제33조 제1항 각호 등에 따른 예외에 해당하는 경우가 아니라면 의료기관 내원을 전제로 한 진찰만을 요양급여 대상으로 정하고 있다.

 

그러므로 요양기관에 내원하지 않은 환자를 진찰한 것에 대해 요양급여비용을 청구한 것은 부당청구에 해당한다.

 

의료법 제33조 ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다.

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우
2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우
3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우
4. 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우
5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우

 

원고의 주장과 같이 원고가 원고의 자녀들을 집에서 진료한 다음 처방전을 발급했다면 그와 관련해 지급받은 요양급여비용 전액이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 것에 해당한다.

 

다만 피고는 원고의 처가 의원의 사무장으로 근무했으므로, 위 환자들의 어머니인 사무장이 환자들 대신 처방받은 경우에 해당한다고 볼 여지도 있다는 점을 고려했다.

 

이에 환자 가족이 내원해 진료의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급받은 경우를 적용한 결과 관련 요양급여비용 중 50%만을 거짓청구로 보고 이 사건 처분을 했다.

 

여기에 원고가 주장하는 위법은 없으며, 원고의 이 부분 주장도 받아들이기 어렵다.

 

판례번호: 1심 66278번
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