간호등급 위반 병원…착오일까, 거짓청구일까

요양병원이 입원환자 전담 간호인력이 아닌 간호사를 간호등급 산정 대상에 포함시켰다가 과징금 처분을 받은 사안.

 

이 사건에 대해 1심 법원은 보건복지부의 행정처분이 재량권을 일탈 남용해 위법하다고 판단했지만 2심 법원은 1심 판결을 취소하고 원고 패소 판결을 선고했다.

 

사건: 과징금처분 취소
판결: 1심 원고 승, 2심 원고 패

 

사건의 개요
원고는 요양병원을 운영하는 의료법인인데 건강보험공단은 2015년 8월 경 원고 요양병원의 급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시한 뒤 피고 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

 

피고 보건복지부는 현지조사를 통해 2015년 5~7월 및 2016년 5~7월분 진료분 조사 결과를 토대로 건강보험법 제99조 제1항에 근거해 과징금 부과처분을 하였다.

 

과징금 부과 사유는 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구
간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제는 환자 수 대 간호사 수의 비율이 18대 1을 초과하는 간호등급 1~5등급 요양병원의 경우 입원료 소정점수의 15%를 감산한다.

 

그러나 간호사 D가 간호인력 관리, 교육 등 간호행정 업무를 담당해 간호등급을 3등급(입원료 15% 감산)으로 신고해야 함에도 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 신고하고, 2등급으로 요양급여비용을 청구했다.

 

원고의 주장
심평원은 현지확인 이후 원고의 급여비용 착오청구를 바로잡을 수 있는 기회가 있었음에도 이를 내버려 두었다.

 

원고는 D에 대한 간호등급 적용 관련 현황신고가 잘못된 사실을 확인한 직후 심평원에 현황변경신고를 마쳤다.

그러나 피고 보건복지부는 착오청구된 급여비용이 모두 지급된 후에야 현지조사를 실시해 처분을 한 것은 현지조사 권한을 남용한 것이다.

 

피고는 건강보험공단 현지확인을 통해 착오청구가 확인된 2015년 7월 진료분은 조사대상 기간에 포함하는 한편 그 이후부터 2016년 4월까지의 진료분은 조사대상기간에서 제외하였다.

 

그로 인해 처분의 근거가 된 월 평균 부당금액과 부당비율, 업무정지기간이 과도하게 산정되었다.

 

 

1심 법원의 판단
이 사건 과징금 처분으로 인해 원고가 입게 되는 불이익이 처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보이므로 과징금 처분에는 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 위법이 있다.

 

1. 건강보험공단의 현지확인 시점은 2015년 8월로, 원고 요양병원의 7월분 급여비용(간호등급 2등급에 따라 산정한 것)은 청구만 되었을 뿐 아직 심평원의 심사가 종료되지 않아 지급되기 전이었다.

 

공단은 이 사건 현지확인 이후 원고 병원의 7월분 급여비용 지급이 이뤄지기 전에 그 청구를 철회하거나 잘못된 급여비용 청구의 근거를 직접 시정하는 방법으로 급여비용 부당지급이 이뤄지지 않도록 할 수 있었는데도 그렇게 하지 않았다.

 

2. 원고가 병원의 급여비용이 지급되기 시작한 이후인 2015년 8월 26일에 이르러서야 간호사 D에 관한 인력현황 변경신고(D가 전담 간호인력이 아니었다는 내용)를 했다.

 

이 사실만으로는 원고 요양병원이 부당청구 사실을 숨기고 7월분 간호등급 2등급 급여비용을 지급받으려는 의사였다고 볼 수 없다.

 

3. 피고는 건강보험공단으로부터 의뢰된 원고의 위반기간이 1개월로 극히 짧은 점을 감안해 상당한 범위의 현지조사 대상기간을 설정함으로써 월 평균 부당급액이나 부당비율의 과다산정을 방지했어야 한다고 판단된다.

 

이 사건 현지조사 대상기간은 현지조사 시행시기에 근접한 3개월을 제외하면 단 3개월에 불과해 위반기간인 1개월에 비해 지나치게 짧다.

 

피고는 현지조사지침에 따른 것이므로 처분에 재량권의 일탈, 남용이 없다고 주장하지만 원고의 행위에 비해 과도한 월 평균 부당금액과 부당비율을 산정해 재량권을 적절히 행사하지 못한 것으로 판단된다.

 

따라서 이 사건 과징금 처분은 위법하다.

 

2심 법원의 판단
이 사건 과징금 처분으로 원고가 입게 될 불이익이 처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보이지 않고, 피고가 합리적인 이유 없이 처분을 했다고 볼 수도 없다.

 

따라서 이 사건 과징금 처분에는 재량권을 일탈하거나 남용한 위법이 없다.

 

1. 원고는 5월 14일 D를 간호과장으로 채용해 간호행정 업무를 인수해 수행하도록 하였으므로 전담 간호인력으로 산정할 수 없음이 분명하다.

 

그런데도 전담 간호인력으로 신고했는데, 이를 행정업무 착오로 인한 것으로 보기 어렵다.

 

2. 원고의 위반 기간이 1개월에 불과한 것은 이 사건 공단의 현지확인이 8월에 이뤄져 위반 사실이 적발되었기 때문인 것으로 보인다.

 

현지확인이 없었더라도 원고가 자진해 1개월 만에 제대로 변경신고했을 것이라고 볼 수 있는 사정도 없다.

 

3. 심평원이 이 사건 현지확인 이후 원고의 잘못된 급여비용 청구를 바로 잡을 수 있었다고 하더라도 그런 사정만으로 피고가 현지조사를 실시한 게 권한을 남용한 것이라고 볼 수 없다.

 

4. 요양기관 현지조사지침에 따르면 의뢰기간이 3개월 미만인 경우 조사대상기간은 의뢰월과 의뢰월 이전 진료분을 합친 3개월과 최근 지급된 3개월로 정하고 있다.

 

이처럼 피고는 현지조사지침에 따라 의뢰기간을 기준으로 조사대상기간을 산정한 것으로 보이고, 달리 부당한 사정이 개입되었다고 보기 어렵다.

 

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각해야 하며, 1심 판결은 이와 결론을 달리해 부당하므로 취소한다.

 

판례번호: 1심 70943번, 40996번
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