비만, 피부관리 비용 이중청구 한의원 명단공표사건

비급여 대상인 단순비만, 성장관리, 피부관리 등을 한 뒤 해당 비용을 비급여로 받았음에도 마치 건강보험진료를 한 것처럼 진찰료 등을 이중청구한 한의사들에 대해 업무정지처분과 함께 위반사실 공표처분을 한 사건. 

이에 대해 1심 법원은 해당 한의원이 관련서류를 위조하거나 변조해 요양급여비용을 청구한 게 아니어서 공표처분을 취소하라고 판단했지만 2심 법원은 보건복지부의 처분이 정당하다고 판단했다. 
 
사건: 업무정지처분 취소, 위반사실 공표처분 취소
판결: 1심 원고 승, 2심 원고 패 

 

사건의 개요
원고들은 한의원을 운영중인 한의사들인데 피고 보건복지부는 원고 한의원을 현지조사한 뒤 66일 업무정지처분을 하였다. 

비급여 대상 진료후 요양급여비용 이중청구
원고는 비급여 대상인 비만관리 등을 하고 그 비용을 비급여를 징수했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다.  

피고는 원고들에게 건강보험법에 근거해 건강보험공표심의위원회 심의 결과 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정되었음을 통보하였다. 

인정사실
원고들은 건강보험공단 현지확인 조사에서 “단순비만, 성장관리, 피부관리 등의 목적으로 내원한 환자들에게 비급여상병과 관련한 침술 등을 한 후 근육긴장 등의 상병으로 요양급여비용을 선정해 청구한 사실이 있음”이라는 사실확인서를 제출했다. 

현지조사 당시 원고들은 비급여 진료를 한 뒤 그 비용을 비급여로 전액 징수했지만 침술 및 부항술 등의 요양급여비용을 이중으로 청구했다는 사실확인서에 서명 날인했다.  

원고들의 주장
"현지조사 당시 원고들은 별다른 문제가 없을 것이라는 조사관들의 말을 믿고 부당청구 여부를 제대로 살피지 않고 확인서를 작성하였다." 

"일부 부당청구 명단에 오른 사람들 중 일부는 요양급여 대상 진료를 받은 사람들이거나 비급여 대상 진료를 받으면서 요양급여 대상인 동반 질병으로 진료를 함께 받은 사람들이다."  

"설명 요양급여비용을 부당청구했다고 하더라도 원고들은 서류를 위조, 변조해 거짓청구한 것은 아니다. 따라서 피고는 건강보험법 상 명단공표처분을 할 수 없다." 
 

1심 법원의 판단
원고들은 비만관리, 성장클리닉 등의 비급여 대상 진료를 한 뒤 요양급여 대상 진찰료 등을 건강보험공단에 부당 청구했다고 볼 수 있다. 

1. 원고들은 현지조사 당시 “비급여로 본인부담금을 받은 후 내원할 때마다 관련 치료 등을 실시하고, 별도의 공단부담금을 청구했다”는 내용의 사실확인서를 작성했다. 

2. 원고들은 현지조사 당시 별다른 문제가 없을 것이라는 조사관들의 말을 믿어 요양급여 부당청구 여부를 제대로 살피지 않고 확인서를 작성했다고 주장한다. 

그러나 위와 같은 원고들의 소명 경위에 비춰 그와 같은 주장은 받아들일 수 없다. 

명단공표처분 관련 판단
이 사건 한의원은 건강보험법에서 정한 ‘관련 서류의 위조, 변조로 요양급여비용을 거짓청구해 업무정지처분을 받은 요양기관’으로 볼 수 없다. 

원고들이 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 부당청구한 것은 인정된다. 그러나 그러한 인정만으로 원고들이 관련서류를 위조, 변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.  

따라서 피고가 원고들에게 건강보험법 상 명단공표처분을 할 수 없다는 원고의 주장은 이유 있다.   

건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 제1항 
보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명 등을 공표할 수 있다. 

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우
2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

2심 법원의 판단
다음과 같은 이유에서 원고 한의원은 건강보헙법에서 정한 ‘관련 서류의 위조, 변조로 요양급여비용을 거짓청구해 업무정지처분을 받은 요양기관’에 해당한다고 할 것이다. 

따라서 원고들에게 건강보험법상 명단공표 처분을 할 수 없다는 원고들의 주장은 이유 없다. 

1. 위 법에서 말하는 위조의 의미를 반드시 형법과 동일하게 가장 좁은 의미의 개념인 유형위조로 한정해 해석해야 할 이유는 없다.

2. 명단공표 조항은 행정처분이 확정된 요양기관 중 허위청구로 인해 행정처분을 받은 요양기관에 대해 그 처분과 관련된 사항을 공표하는 제도로 도입된 것이 명백하다. 

위와 같은 입법취지를 존중해 그에 부합하도록 새기는 것이 타당하다. 

판례번호: 1심 65708, 89520번, 2심 59252번, 2심 59252, 59290번 
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