심평원 삭감 피히려 약제다품목처방 분할청구

이번 사건은 고령 환자, 다상병환자에게 약제다품목처방을 할 경우 심평원이 진료비를 삭감하자 마치 다른 날에 진료한 것처럼 분할 청구하다 적발돼 요양급여비용 환수처분을 받은 사례입니다.  

이에 대해 법원은 현지조사 당시 사실확인서 서명 날인을 강요하지 않았고, 처분사유가 충분히 인정된다고 판단했습니다. 

 

사건의 개요
원고는 의원을 운영해 오고 있는데 보건복지부는 심평원의 의뢰를 받아 원고 의원에 대해 현지조사를 실시했습니다. 

그 결과 원고가 환자들이 내원하지 않은 날에도 마치 내원해 진료를 받은 것처럼 진료기록부 등을 허위 작성하고 진료비를 요양급여비용으로 청구해 지급받은 사실을 확인했습니다.

이에 피고 건강보험공단은 보건복지부로부터 이런 사실을 통보받자 해당 요양급여비용을 환수하는 결정을 했습니다. 

이에 대해 원고는 요양급여비용 환수결정 무효확인소송으로 대응했는데요. 

원고의 주장
1. 절차적 하자
“현지조사 당시 보건복지부와 심평원 소속 조사관들은 원고에게 처분사유를 인정하는 취지의 확인서에 서명 날인할 것을 강요하였다.”

“피고는 처분을 하면서 청문절차를 거치지 않았고, 원고에게 충분한 의견진술 기회를 부여하지 않았다.”

2. 처분사유의 부존재
“이 사건 의원의 환자들은 대부분 거동이 불편해 병원에 여러 번 내원하기 어려운 고령의 다상병 환자들이다. 원고는 이들의 신체적, 경제적 사정을 배려해 부득이 의원에 2번 내원한 것처럼 진료기록부를 작성하고 2건의 처방전을 발급해 준 것일 뿐이다.”

00법원의 판단
법원은 원고의 이런 주장을 모두 기각하였습니다. 

1. 확인서 서명 날인 강요 여부
현지조사 당시 보건복지부와 심평원 소속 조사관들이 원고에게 확인서 서명 날인을 강요했다고 인정할 아무런 증거가 없다.

2. 청문절차 준수 및 의견진술 기회 부여 여부
이 사건 처분의 근거 법령인 건강보험법에서 피고 건보공단이 처분을 할 때 청문을 하도록 규정하고 있지 않다. 

아울러 달리 이 사건이 필수적으로 청문을 거쳐야 할 경우에도 해당하지 않는다. 

3. 처분 사유 존부 여부
원고는 현지조사 당시 ‘약품다종 환자와 고령환자의 경우 내원한 날에 일부 약제를 처방하고, 내원하지 않은 날에도 일부 약제를 처방한 것으로 진료기록 및 수납대장에 기재하고 청구한 사실이 있음. 대부분의 환자들이 고령이고, 약물다중 투여의 경우 심평원 조정 등으로 인해 분할 청구함’이라는 내용의 사실확인서를 자필로 작성해 서명했다.  

D와 E는 해당 의원에서 진료를 받은 환자들인데 D의 며느리는 현지조사 당시 심평원 직원에게 “의원을 방문할 때마다 처방전을 3매 이상 받았지만 처방전 매수대로 수납을 하지 않았다”는 취지로 진술하였다.

E는 “의원에 내원할 때 처방전을 2매 받을 때도 있었다”는 취지로 현지조사 담당자에게 말했다. 

심평원은 적정 진료를 유도하고 약제비 지출을 절감하기 위해 약제다품목처방에 대해 보다 엄격하고 집중적인 심사를 할 뿐 전적으로 또는 사실상 금지하고 있지는 않은 것으로 보인다. 

원고는 사실확인서에 ‘밖에 자주 나갈 수 있는 몸 상태가 아니었기 때문에 오늘 진료와 내일 예정인 진료를 오늘 한 번에 보자고 요청했다. 내일 예정인 진료까지 오늘 받았지만 처방전 발급이 불가능해 어제 날짜 처방전으로 날짜를 바꾸어 발급을 요청했다’는 취지로 기재했다. 

이러한 사정만으로는 처분사유 인정에 방해가 되지 않는다. 

원고가 이 사건 처분사유와 관련된 사기죄에 대해 혐의없음(증거불충분) 처분을 받기는 했다. 

그러나 행정법규 위반에 대해 가해지는 제재조치와 형사처벌은 지도이념과 증명책임, 증명의 정도 등에서 서로 다른 원리가 적용된다. 

따라서 무혐의처분을 받은 사정만으로 행정소송에서 처분사유의 존재를 부정할 것은 아니다. 

원고는 환자들이 내원하지 않은 날에도 마치 진료한 것처럼 진료기록부 등을 허위로 작성하고 진료비를 요양급여비용으로 청구해 지급받아 처분사유가 충분히 인정된다.

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