건강검진 당일 진료후 진찰료 산정기준 위반

건강검진 당일 진료할 때 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고, 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 검진 당일 검진을 한 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 의사가 ‘검진과는 무관한’ 별개의 질병에 대해 진료했다면 초진료 또는 재진료를 산정할 수 있습니다.

 

이런 요건을 충족하지 못하면 검진 당일 검진과 무관한 별개의 질병을 진료했다면 진찰료의 50%만 청구해야 합니다.

 

아래 사건은 검진 당일 별도의 진료를 한 경우 진찰료 산정기준을 지켰는지 여부를 따진 사례입니다.

 

 

 

 

처분의 경위

원고는 의사로서 의원을 운영중인데 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았습니다.

 

피고는 현지조사 결과를 토대로 원고가 보험자인 건강보험공단으로부터 부당하게 요양급여비용 2천여만원을 지급받았다는 이유로 업무정지 50일 처분을 통보했습니다.

 

부당청구 내역

1. 비급여 대상 진료후 요양급여비용 이중청구

비급여 대상인 건강검진 등을 실시하고, 해당 비용을 비급여로 수진자에게 징수했음에도 검사료 등으로 200여만원 요양급여비용 청구

 

2. 건강검진 후 요양급여비용 이중청구

법정 건강검진을 실시한 후 건강보험공단에 해당 검진비용을 청구했음에도 심부소화관 내시경검사 등으로 2천여만원 요양급여비용 청구

 

3. 진찰료 산정기준 위반 청구

건강검진 실시 당일 진료 후 처방이 발생한 경우 진찰료의 50%를 산정해야 한다.

 

또 검진 실시 당일 진료만을 실시한 경우 진찰료를 별도 산정할 수 없음에도 이를 위반해 진찰료를 100% 산정해 합계 96만원을 요양급여비용으로 청구했다.

 

이 같은 처분에 대해 해당 원고는 행정소송으로 맞섰습니다.

 

원고의 주장

보건복지부가 진찰료 산정기준을 위반해 청구했다는 근거로 제시한 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법은 헌법에 위반한 고시이므로 처분은 위법하다.

 

1. 이 사건 고시기준은 검진 당일 진료시 ‘2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고, 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 검진 당일 검진 실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료의사가 검진과는 무관한 별개의 질병에 대해 진료한 경우’ 초진 또는 재진료를 산정할 수 있다.

 

위의 요건을 갖추지 못하면 검진과 무관한 별개의 질병에 대해 진료나 처방이 이뤄지더라도 진찰료의 50%만 청구할 수 있다.

 

그러나 검진 당일이어도 검진과 연계되지 않은 별도의 질환에 대해 진찰이 이뤄졌다면 진찰료의 100%를 단독으로 청구할 수 있어야 한다.

 

이 사건 고시기준은 타당한 근거 없이 이를 제한해 헌법이 정한 과잉금지의 원칙에 반해 원고의 직업수행의 자유와 재산권을 침해하고 환자들의 보건권을 침해한다.

 

2. 검진과 별도의 질환에 대해 진료하는 경우가 반드시 다른 전문과목 및 전문분야에 해당하는 경우만 있는 것이 아니고, 해당 과의 전문의만이 질환에 대한 진료를 할 수 있는 것도 아니다.

 

따라서 위 경우와 사실상 검진을 실시한 의료기관에서 검진실시 의사가 검진과 별도의 질환에 대해 진료하는 경우와 본질적인 차이가 없는데도 이 사건 고시 기준은 합리적인 이유 없이 이를 차별하므로 원고의 평등권을 침해한다.

 

3. 진찰료 산정기준 위반 청구는 원고가 개원 초기에 고시기준을 숙지하지 못한 상태에서 검진과 연계되지 않은 별도의 진료를 한 후 진찰료를 청구해 발생한 것이다.

 

위의 고시기준은 검진과 관련이 없는 진찰에는 적용되지 않아야 하는데 피고 보건복지부는 검진과 무관한 진료인지 여부를 조사하지 않고 일률적으로 부당청구로 판단했다.

 

4. 설령 처분사유가 모두 정당하다고 하더라도 그 부당금액 대부분은 개원 초기에 전산청구 프로그램을 제대로 숙지하지 못한 단순 착오청구가 누적된 결과이다.

 

또한 건강보험공단과 심평원 중 어느 한 기관이라도 이중청구 사실을 알려줬으면 원고가 즉시 수정할 수 있었을 것인데 두 기관이 1년에 한번만 청구정보를 공유한 탓에 이중청구가 1년 동안 누적된 측면이 있다.

 

 

00법원의 판단

이런 원고의 주장을 법원은 받아들이지 않았습니다.

 

1. 이 사건 고시의 위헌 여부

이 사건 고시기준은 요양기관이 실질적으로 중복되는 요양급여비용을 전액 청구하는 것을 방지해 건강보험재정의 건전성을 확보하려는 목적에서 규정되었으므로 그 목적의 정당성과 수단의 적정성이 인정된다.

 

기본진료료 산정지침은 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대해 진찰한 경우 진찰료를 1회만 인정하고 있다.

 

이 사건 고시기준은 진료행위나 재산권 행사의 제한을 최소화하려는 고려를 반영한 것이어서 법익의 균형성에 위배된다고 볼 수 없다.

 

환자가 검진 당일 동일한 요양기관에서 검진 실시 의사와 동일한 의사로부터 진찰을 받은 경우 건강검진 과정과 진찰행위의 내용이나 절차에 중복되는 부분이 있다고 할 것이다.

 

이 사건 고시는 그에 상응하는 비용 절감을 고려해 진찰료 청구를 제한한 것이다.

 

이 사건 고시기준은 헌법에 위반된다고 볼 수 없으므로 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

 

2. 처분 사유의 정당성 여부

원고는 현지조사 기간 확인서를 통해 각 처분사유를 인정하되, 프로그램의 오류로 인한 착오청구라는 취지의 의견을 제시한 바 있다.

 

달리 해당 확인서를 증명자료로 삼기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정에 대한 증명이 없고, 부당금액의 구체적인 산출내역이나 액수를 다투는 취지의 주장도 받아들일 수 없다.

 

원고에게 요양급여 부당청구에 대한 고의는 없었다고 하더라도 요양급여가 부당청구되지 않도록 주의해야 할 의무는 기대할 수 있다.

 

더구나 원고가 주장한 착오는 종전에 ‘비청구’로 설정되어 있던 묶음코드와 관련해 진찰료 등을 청구하고자 변경하는 과정에서 발생한 것이다.

 

그러므로 원고가 변경 과정에서 이중청구 여부를 확인하거나 종전의 비청구 항목이 청구되지 않도록 검토 절차를 이행하는 것이 무리였다거나 불가항력의 사유라고 인정하기에 부족하다.

 

사건번호: 1심 62430번, 2심 39996번

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.