치료재료 실거래가상환제 위반 의원 업무정지

안과의원 원장이 치료재료 실거래가를 위반해 업무정지처분
이번 사건은 안과의원을 운영하는 원장이 치료재료 실거래가를 위반해 실제 구입가보다 높게 요양급여비용, 의료급여비용을 청구했다가 업무정지처분을 받은 사례입니다.

 

 

사건의 개요
원고는 안과의원을 운영하고 있는 의사인데요. 피고 보건복지부는 원고 의원의 치료재료 실거래가 현지조사를 실시했습니다. 피고는 7개월 뒤 원고가 3천여만원의 요양급여비용, 의료급여비용을 부당청구했다며 업무정지처분을 통보했습니다.

 

원고 안과의원이 치료재료를 저가로 구매했음에도 건강보험공단에서 고시한 치료재료 상한금액으로 청구해 치료재료 실거래가를 위반했다는 게 보건복지부의 판단입니다.

 

그러자 원고는 피고의 행정처분에 불복해 업무정지처분 취소소송으로 맞섰습니다. 원고의 주장과 법원의 판단을 보겠습니다.

 

원고의 주장
"행정조사기본법에 따르면 행정조사를 개시하기 7일 전까지 조사대상자에게 서면통보해야 함에도 서면통지하지 않아 절차적으로 위법하다."

 

"원고는 실거래가격을 전산으로 입력하는 방법에 미숙해 이 사건 위반행위에 이른 것일뿐 고의로 부당청구한 게 아니다."

 

법원의 판단
1. 절차적 위법 주장에 대한 판단
행정조사기본법에 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하면 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단될 경우 예외적으로 행정조사 개시와 동시에 출석요구서 등을 제시하거나 구두로 통지할 수 있도록 규정하고 있다.

 

의료기관의 위법사실을 확인하고 조사하는 경우 조사사실이 사전에 유출되면 피조사자들이 이에 대비해 의료기관을 폐업하고, 자료를 수정하거나 은닉하거나 환자들과 통모하는 등의 방법으로 현지조사를 방해할 수 있어 어느 정도 밀행성이 요구된다.

 

이 사건 처분은 행정조사기본법에 따라 서면통지를 하지 않아도 되는 예외사유에 해당하고, 행정조사기본법에서 정한 절차를 준수했다고 볼 수 있다.

 

2. 재량권 일탈 남용 여부
원고는 치료재료를 개당 4만 5천원에 구입했음에도 요양급여비용, 의료급여비용을 청구하면서 개당 3만원 이상 높게 청구했다.

 

원고가 위와 같이 치료재료 실제 구입가격보다 더 높은 단가로 급여비용을 청구함으로써 부당하게 지급받은 금액은 월 평균 250여만원에 이른다.

 

정부가 품목별로 고시한 상한금액 범위 안에서 의료기관이 실제 구입한 금액으로 급여청구를 하게 하는 이른바 실거래가 상환제도는 이미 1999년부터 시행되어 왔고, 안과 전문의인 원고가 이 제도에 대해 잘 알고 있었을 것으로 보인다.

 

원고가 부당청구한 급여비용의 액수 등에 비춰 볼 때 원고의 위와 같은 부당청구가 단순한 착오나 부주의에 의해 이뤄진 것이라고 단정할 수 없다.

 

사건번호: 8391번
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