"현지조사에서 진료방해, 확인서 서명 강요"

피부관리 등 비급여 진료후 요양급여비용 이중청구해 업무정지, 면허정지

이번 사건은 의원을 운영하는 의사가 비급여 대상인 피부관리 시술을 하고, 해당 진료비를 전액 환자 본인부담으로 받은 뒤 마치 요양급여 대상 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험공단에 진료비를 이중청구하다 적발된 사안입니다.

 

이 같은 진료비 이중청구는 거짓청구(허위청구)에 해당하는 것이어서 업무정지처분과 함께 면허정지처분이 내려지는 등 매우 엄격한 처벌을 받을 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

 

사건의 개요
원고는 의원을 운영하는 의사인데요. 피고 보건복지부로부터 진료내역에 관해 현지조사를 받았습니다. 그 결과 원고가 의원에서 피부관리센터를 운영하면서 비급여에 해당하는 피부관리(잡티제거 및 미백)를 위한 IPL 레이저 등을 시술하고, 그 비용을 수진자로부터 전액 비급여로 징수해 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 마치 '눈물샘의 기타 장애', '눈꺼풀염' 등으로 진료한 것으로 진료차트에 입력한 후 진찰료를 청구한 것으로 드러났습니다.

 

또 실제 시행하지 아니한 세극등현미경검사에 대한 비용을 요양급여비용으로 허위청구하는 등 하는 등 총 390만원을 부당청구한 것으로 확인되었습니다.

 

이에 피고는 원고가 건강보험 요양급여비용 산정관계규정을 위반해 보험자와 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 요양기관 업무정지 10일과 자격정지 2개월 처분을 하였습니다. 그러자 원고는 피고의 행정처분에 불복해 업무정지, 면허정지처분 취소소송을 제기했는데요.

 

원고의 주장
"현지조사 당시 조사자들은 보건복지부 공무원이 참석하지 않은 상태에서 일방적으로 관련 자료를 요구하였고, 이 사건 조사로 인해 원고는 진료에 상당한 방해를 받았다."

 

"조사자들은 현지조사가 끝날 무렵 원고에게 서명을 하지 않으면 의원 문을 닫게 하겠다고 협박하면서 확인서를 작성하고 이에 서명하도록 해 이 사건 처분은 조사절차상의 위법이 있다."

 

"원고는 수진자에게 피부관리를 위한 IPL 시술을 한 후 눈물샘의 기타 장애 등 상병에 대한 진료를 한 바 있어 비급여 대상인 피부관리에 대해서는 수진자로부터 진료비를 직접 지급받고, 급여대상인 안과진료에 대해서는 수진자와 건강보험공단으로부터 진료비를 지급받은 것으로 요양급여비용과 관련한 규정을 위반한 바 없다."

 

인정사실
피고는 원고 의원에 대한 현지조사 과정에서 요양급여비용으로 청구된 수진자 34명을 조회한 결과, 점 및 문신제거, 모공관리, IPL 등을 내원 회당 3만~5만 원, 또는 일시납으로 15만~30만 원을 받고 시술한 뒤, 실제 진료하지 않은 급성아토피성결막염 등으로 진료한 것처럼 하여 진찰료, 세극등현미경검사료를 청구한 것으로 드러났습니다.

 

위 수진자들 중 일부는 건강보험과 상관없이 비급여로 피부관리를 받고 현금으로 진료비를 계산하였을 뿐인데 왜 건강보험에서 전화하느냐는 취지로 항의를 하기도 했습니다.

 

또 자신이 안과에 내원한 사실조차 인식하지 못하는 수진자도 상당수 있어 현지조사에 착수하게 되었습니다.

 

현지조사자들은 수진자 장모씨 등과 유선통화로 피부관리시술만 받았음을 확인하였고, 비급여 서면진료기록부를 기준으로 비급여시술일에 요양급여가 청구된 수진자들을 1차 부당명단으로 작성한 후 부당청구자 명단 528건을 작성하여 원고에게 제시하였고, 원고는 이에 대하여 별다른 이의를 제기하지 않았습다.

 

한편, 원고는 허위의 요양급여비용을 청구하였음을 시인하는 내용의 사실확인서를 작성한 바 있고, 그 다음날 489건의 최종 허위청구자 명단의 수진자들에 대한 요양급여비용이 허위로 청구되었음을 시인하는 내용의 확인서를 작성한 바도 있습니다.

 

법원의 판단
1. 조사절차위반 주장에 대하여
원고 의원에 대한 조사 당시 건강보험심사평가원 소속 직원이 참여하였다고 하더라도 이는 보건복지부장관의 명령에 의해 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이다.

 

비록 보건복지부 소속 공무원이 현장에 직접 나와 조사업무를 수행하지는 않았다 하더라도 조사 담당 공무원의 지시에 따라 심평원 소속 3명이 업무를 수행한 이상 현지조사가 조사권한 없는 자에 의하여 이루어진 것으로서 위법한 조사라고 할 수 없다.

 

또한 조사 당시 조사자들이 원고의 진료를 방해하였거나, 작성된 확인서들이 조사자들의 강박에 의해 작성되었다는 점에 부합하는 듯한 원고 본인 신문의 일부 결과는 그 조사과정, 원고가 확인서 및 사실확인서를 작성할 당시의 사정 및 그 작성 경위 등에 비추어 믿기 어렵다.

 

2. 처분사유 부존재 주장에 대하여
앞서 본 바와 같이 피고는 허위로 요양급여를 청구한 수진자들을 상대로 모두 조사를 시행하지는 않았지만 비급여 서면 진료기록부와 안과진료를 관리한 전자차트를 비교해 부당명단을 작성해 원고의 확인을 받았고, 원고 본인 스스로 요양급여가 허위청구 되었음을 시인하는 사실확인서 및 확인서를 작성한 바 있다.

 

그것이 조사자들의 강박에 의한 것으로 보이지 않는 이상 원고가 비급여 진료를 한 후 허위로 요양급여를 청구한 것으로 보는 게 타당하다.

 

사건번호: 1313번
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