심평원이 척추협착 등에 대한 허리디스크수술 요양급여비용 삭감

요추간 추간판제거술 요양급여비용 청구하자 심평원이 감액처분

이번 사건은 허리 디스크환자에게 척추수술을 한 뒤 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구하자 일부 수술 적응증에 해당하지 않는다며 감액(삭감)한 사례입니다.

 

 

사건의 개요

원고는 척추 협착, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판장애 등으로 내원한 환자에 대해 제4-5 요추간 관혈적 추간판제거술 및 고정기기를 이용한 척추고정술-후방고정-요추 척추후방고정술을 시행했습니다.

 

그 뒤 피고 심평원에 요양급여비용으로 요추간판제거술, 요추후방고정술 비용을 청구했습니다.

 

그러자 피고는 원고에게 제4-5번 요추간 병변이 심하지 않고 적절한 보존적 요법을 시행한 내역이 확인되지 않는다는 이유로 관혈적 추간판제거술 관련 요양급여비용 748,590원(요추간판제거술) 및 척추후방고정술 관련 요양급여비용 2,008,351원의 요양급여비용 청구액을 감액하는 처분을 했습니다.

 

그러자 원고는 피고 심평원의 처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요. 다음은 원고의 주장과 법원의 판결 내용입니다.

 

원고의 주장
환자가 장기적으로 호소하는 주된 증상이 요배부(등부위) 동통이고, 양측 둔부 동통이 동반된 상황에서 단순추간판 절제술로는 증상의 호전을 장담할 수 없고, 수술 후 단기간 안에 재발하는 경우가 많아 내고정 유합술이 필요하다고 판단해 이 사건 척추수술을 시행했다.

 

MRI 검사 결과 척추관협착증이 확인되었고, 3개월 이상 물리치료 등 보존적 요법을 받아왔음에도 증상이 호전되기는커녕 요배부 동통, 양측 둔부 및 하지의 방사통이 심화되는 상황이었으므로 이 사건 척추수술은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 요양급여기준에 부합한다.

 

법원의 판단
피고는 원고의 이의신청에 대해 해당 환자가 보존적 치료를 받기는 했지만 환자의 영상 소견상 내고정 유합술이 필요하지 않다는 취지로 판단했다.

 

건강보험분쟁조정위원회도 원고의 심사청구와 관련해 촬영한 MRI 소견상 제4-5 요추간 중앙으로 미만성 추간판 탈출이 보이고 이로 인한 경막 및 마미의 압박을 보이고 있어 내고정 유합술이 필요하지는 않을 것으로 판단했다.

 

원고는 이 사건 척추수술이 요양급여 인정기준( 광범위한 후방감압술이 불가피한 척추관협착증, 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증, 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환 중 MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격협소가 동반되고 추간판조영술 상 병변이 확인된 경우)에 해당한다고 주장한다.

 

하지만 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 척추수술의 적정성과 그 효과에 대한 의학적 근거가 충분히 제시되었다고 보기 어렵다.

 

이런 점 등을 종합하면 이 사건 척추수술이 이 사건 인정기준에서 정한 요건을 충족했다고 볼 수 없어 요양급여를 지급받을 수 없다고 보는 게 타당하다.

 

사건번호: 41608번
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