진료급여비용총액 산출 안하고 거짓청구금액만으로 면허정지 위법

월평균 거짓청구금액, 거짓청구비율 산출 안하고 면허정지하자 법원 처분 취소

이번 사건은 보건복지부가 의원을 운영하는 의사에게 거짓청구금액만을 기준으로 면허정지처분하자 법원이 처분을 취소하라고 판결한 사례입니다.

 

의사에 대한 면허정지처분을 할 때는 통상적으로 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율을 기준으로 처분기간을 산출하는데 보건복지부가 이를 산출할 수 있었음에도 불구하고 거짓청구금액만으로 기준으로 면허정지처분을 한 것을 위법하다고 결론내렸습니다. 

 

사건의 개요

원고는 외과의원을 운영하고 있는데요. 피고 보건복지부는 경찰로부터 원고가 산업재해환자를 산재보험으로 입원시키고도 주거지에서 생활하도록 해 진료비를 거짓청구하고, 의원에서 근무하는 사무장을 목뼈 염좌 및 긴장으로 진단해 입원시킨 후 치료하지 않은 진료비를 거짓청구했으며, 의료기사가 아닌 자에게 엑스레이를 촬영하도록 했다는 위반사항을 통보받았습니다.

 

또 피고는 자치단체로부터 원고가 의료기사가 아닌 자에게 5개월간 의료기사의 업무를 하게 하고, 관련 서류를 위조 내지 변조해 진료비를 거짓청구했다며 행정처분을 의뢰받았습니다.

 

그러자 피고는 원고에게 진료비 거짓청구금액 563만원에 해당하는 면허정지처분 6개월, 의료기사가 아닌 자에게 엑스레이 촬영을 하게 한 부분에 대해 의사면허 자격정지 7일을 각각 적용해 총 자격정지 6개월 7일 처분을 통보했습니다.

 

이에 대해 원고는 "의료기사가 아닌 자에게 엑스레이 촬영을 하도록 지시하지 않았고, 조사대상기간의 진료급여비용총액을 산출하지 않았다"며 면허정지처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다. 이 사건에 대해 법원은 보건복지부의 면허정지처분을 취소하라고 판결했는데요. 다음은 판결의 요지입니다.

 

법원의 판단

의료법과 의료관계 행정처분 규칙에 따르면 진료비를 거짓청구한 경우 행정처분은 조사 대상 기간의 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율[(총 거짓청구금액 /진료급여비용총액)×100]을 기준으로 정하고 있다.

 

다만 예외적으로 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에 한해 총 거짓청구금액을 기준으로 처분할 수 있다.

 

위와 같이 의료법은 총 거짓청구금액만을 기준으로 처분하는 경우를 예외적으로 규정하고 있으므로 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우를 한정적으로 해석해야 한다.

 

피고는 의료법에 따라 관계 공무원으로 하여금 의료인이나 의료기관의 업무상황, 시설 또는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부 등 관계 서류를 검사하게 하거나 관계인에게서 진술을 들어 사실을 확인받을 수 있다.

 

의료인이나 의료기관은 피고 보건복지부의 보고나 검사를 거부하지 못하고, 검사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 의료법에 따라 처분을 받을 수 있다.

 

의료법 제61조 제1항에 따르면 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 의료기관 개설자 또는 의료인에게 필요한 사항을 보고하도록 명할 수 있고, 관계 공무원을 시켜 그 업무 상황, 시설 또는 진료기록부·조산기록부·간호기록부 등 관계 서류를 검사하게 하거나 관계인에게서 진술을 들어 사실을 확인받게 할 수 있다. 이 경우 의료기관 개설자 또는 의료인은 정당한 사유 없이 이를 거부하지 못한다.

 

이런 점 등을 고려할 때 피고가 의료법 제61조에 따른 조사를 하고도 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에 한해 총 거짓청구금액만을 기준으로 처분할 수 있다고 봄이 타당하다.

 

이에 대해 피고는 형사처분 후 처분하는 것이 일반적이지만 처분까지 소요되는 시간이 많고, 수사기관으로부터 받는 자료에 총 거짓청구금액만 기재되어 있으며, 형사절차 전에 진료급여비용총액을 확인하는 것이 절차상 어려움이 있다고 항변한다.

 

뿐만 아니라 원고가 청문절차부터 행정처분 전까지 의견제출을 하지 않았고, 원고가 자료제출을 할 때까지 처분을 연기해 주면 다른 의료인과 형평이 맞지 않는 점 등을 고려할 때 이번 사건은 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에 해당한다고 주장한다.

 

그러나 피고는 수사기관으로부터 받은 자료에 근거해 처분을 했을 뿐 달리 의료법 제61조에 따른 조사를 하지 않았고, 건강보험공단이나 의료보장기관에 대한 진료급여내역과 본인부담액, 조사의 대상기간을 확인할 수 없다는 입증이 없는 점 등을 고려할 때 피고가 주장하는 사유만으로는 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에 해당한다고 볼 수 없다.

 

따라서 이 사건 처분은 다른 사유를 살펴볼 필요 없이 위법하다.

사건번호: 28476번
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