한의원이 비만치료 후 식울, 간양상항 등 구술료, 침술료 등 청구

한의사가 비급여 대상인 비만치료 후 요양급여 대상 진찰료 등 청구

아래 사건들은 한의사가 비급여 대상인 비만치료를 하고, 해당 비용 전액을 환자에게 받았음에도 마치 요양급여대상 진료를 한 것처럼 진료기록부에 기재한 뒤 진찰료, 침치료 등을 건강보험공단에 청구해 지급 받은 사안입니다.

 

사건1.

원고는 한의원을 운영하는 한의사이며, 피고 보건복지부는 원고 한의원에 대해 현지조사를 실시했습니다.

 

현지조사 결과 한의원을 단독으로 운영하던 3개월 간 비급여 대상인 비만치료를 하고 수진자에게 첩약, 지방분해침술 등의 패키지로 40만원 이상 받았음에도 간양상항 등의 상병을 붙여 진찰료 및 침술료 등의 요양급여비용을 청구한 사실을 확인했습니다.

 

또 일부 수진자에게 구술(뜸치료)을 하지 않았음에도 진료기록부에 허위기재한 뒤 요양급여비용을 청구한 사실도 적발했습니다.

 

이와 함께 원고가 다른 한의사와 한의원을 동동 운영하던 3개월 동안에도 비급여치료를 한 뒤 요양급여비용을 청구한 사실 등을 적발해 과징금처분을 내렸습니다.

 

이에 대해 원고는 피고의 과징금처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요. 원고는 “비만치료를 위해 내원한 환자들에게 간양상항, 심화항염, 식울 등 요양급여 대상 질환이 확인된 경우 침, 뜸시술을 한 후 그에 대한 요양급여비용을 청구한 것이다”고 주장했습니다.

 

하지만 법원은 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다. 다음은 법원의 판결 내용입니다.

 

법원의 판단

원고는 현지조사 당시 피고에게 단순 비만 수진자에게 비급여로 전액 패키지 비용을 받았음에도 진찰료, 침 등에 대한 요양급여비용을 청구했다는 취지의 사실확인서를 자필로 작성해 제출했다.

 

원고가 비만치료를 위해 내원한 수진자에게 해당 비용을 지급받았음에도 요양급여 대상 진료를 실시한 것처럼 요양급여비용을 청구했고, 일부 수진자에 대해 뜸치료를 하지 않았음에도 요양급여비용을 청구했다고 보기에 충분하다.

 

사건번호: 35722번, 판결문이 필요하신 분은 글 하단 댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.

 

 

사건2.

피고 보건복지부는 원고 한의원에 대해 현지조사를 한 결과 실제 환자가 내원한 사실이 없음에도 진료기록부에 내원한 것처럼 기재해 진찰료, 구술료, 부항술료 및 침술료 등을 청구한 사실을 적발했습니다.

 

또 원고는 비급여대상인 지방분해침 등을 실시하고 첩약을 조제해 비급여로 비용 전액을 받았음에도 상초화 등의 상병으로 진료한 것처럼 진찰료, 침술료 등을 건강보험공단에 청구했습니다.

 

이에 피고 보건복지부는 원고에게 한의사 자격정지 7개월 처분을 통보했고, 원고는 이에 불복해 행정소송을 제기했습니다.

 

원고는 “실제 상병과 환자 상태를 고려해 필요하다고 판단해 진료 및 투약했음에도 허위청구했다고 분류하거나 비급여 치료를 하면서 별개 병명 치료를 진행해 정당하게 청구했음에도 이중청구한 것으로 분류했다”고 반박했습니다.

 

이에 대한 법원의 판단은 아래와 같습니다.

 

법원의 판단

원고가 부당청구를 인정하는 사실확인서를 피고 보건복지부에 제출했고, 부당청구자 명단 중 일부 수진자의 요양급여비용명세서와 진료기록부를 통해 실제 원고가 부당청구한 방법을 구체적으로 제시하고 있다.

 

그렇다면 피고는 원고의 진료급여 허위청구와 관련된 처분의 적법성에 관해 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명했다고 보는 게 타당하다.

 

원고는 피고가 현지조사를 하면서 환자들에게 확인전화를 하거나 진료 도중 원고에게 질문하는 등 한의원 운영을 어렵게 했고, 허위청구 사실을 인정하는 사실확인서 서명을 강요했을 뿐만 아니라 사전처분통지 단계에서 소명기회를 주겠다고 회유해 사실확인서에 서명했다고 주장한다.

 

하지만 원고가 제출한 자료만으로는 이런 사실을 인정하기에 부족하고, 오히려 사실확인서의 기재 내용은 부당청구 방법을 구체적으로 명확하게 진술하고 있어 원고가 자유로운 의사에 따라 적성한 것으로 보인다.

 

사건번호: 30806번. 판결문이 필요하신 분은 글 하단 댓글에 이메일 주소를 남겨주시면 보내드리겠습니다.