거짓청구 요양기관 명단공표 취소 판결 사건, 쟁점은 사실확인서

거짓청구 명단공표 취소 판결사건, 쟁점은 사실확인서

건강보험법은 관련 서류를 위조, 변조해 요양급여비용을 거짓청구해 업무정지처분 또는 과징금처분을 받은 의료기관의 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이면 해당 의료기관의 명칭, 주소, 대표자 성명 등을 공표하도록 규정하고 있습니다.

 

아래 사건은 요양기관 명단공표 처분과 관련한 사례입니다.

 

사건의 개요

원고는 의원을 개설해 운영하던 중 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았습니다.

 

그 결과 실제 내원해 진료받은 사실이 없었음에도 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료, 검사료 등을 청구하는 소위 내원일수 거짓청구가 적발되었습니다.

 

또 실제 한 검사와 다른 검사를 한 것처럼 검사료를 청구한 것으로 드러났습니다.

 

피고는 원고의 총 부당금액이 2654만원, 월 평균 부당금액이 110만원, 부당비율이 3.11%로 판단했고, 원고의 요청에 따라 업무정지처분 대신 1억여원의 과징금 처분으로 대체했습니다.

 

이와 함께 피고는 원고에 대해 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정하고 원고에게 이런 사실을 통보했습니다.

 

그러자 원고는 이런 처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요.

 

 

원고의 주장

"피고가 현지조사 후 작성한 부당청구 명단은 의원의 직원들이 수기로 기록한 일계표를 기초로 했는데, 간호사들 출근 전이나 퇴근 후 환자가 온 경우, 진찰만 하고 처방을 하지는 않은 경우, 원고의 지인 등은 진료하고 진료비를 받지 않는 사례 등이 기재되지 않은 경우 등이 빠져 있어 실제 내원하지 않았다고 볼 수 없다."

 

"현지조사 당시 원고가 작성한 사실확인서는 ‘다음에 확인할 기회가 있을 것이다’는 피고 직원의 말을 믿고 작성해 준 것이고, 일부는 피고 직원들이 불러주는 내용을 토대로 작성해 준 것이므로 사실확인서만으로 처분사유를 인정할 수 없다"

 

이에 대해 법원도 원고의 주장을 일부 받아들였습니다. 다음은 법원의 판결 내용입니다.

 

2심 법원의 판단

원고와 직원들은 진료비 내역을 정리하기 위한 목적으로 일계표를 작성한 것으로 보이고, 일계표는 의사가 반드시 작성해야 하는 서류에 해당하지 않는다.

 

원고가 확인서를 작성할 당시 내원일수 증일(허위)청구자 명단을 일계표 외의 다른 진료기록 등과 모두 대조한 후 그 명단에 기재된 것이 모두 허위청구임을 인정하는 의미에서 확인서를 작성했다고 보기는 어렵다.

 

원고는 확인서에 서명하기 전 ‘일계표에 기재되지 않았지만 청구된 환자들은 실제 당일 내원하지 않았지만 만성질환자 등 약품수량이 많아 처방을 나눠서 실제 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 진료기록부에 기재하고 청구하였음’ 이라고 자필로 작성해 피고 보건복지부에 제출하였다.

 

원고는 해당 사실확인서의 후단에서 일계표에 누락된 환자가 존재한다는 점을 기재하고 있어 전체적인 내용에 비춰볼 때 원고가 일계표에 모든 내원환자들이 기재된 것이라고 인정하였다는 취지로 사실확인서를 작성했다고 보기는 어렵다.

 

따라서 이런 사정에 비춰 보면 원고와 직원이 작성한 사실확인서는 그 내용을 모두 그대로 믿을 수는 없다고 보는 게 타당하다.

 

그 밖에 피고가 제출한 증거들만으로는 원고가 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상이라고 인정할 증거가 없다.

 

건강보험법 문헌상 피고가 명단공표처분을 하기 위해서는 해당 요양기관이 관련 서류의 위조, 변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구해야 한다.

 

원고가 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 부당청구한 것은 인정되지만 원고가 관련서류를 위조, 변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수는 없다.

 

원고는 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 인 경우에 해당한다고 할 수 없고, 원고가 서류를 위조, 변조해 요양급여비용을 청구한 것은 아니므로 원고에게 명단공표처분을 할 수 없다.

 

따라서 이 사건 처분은 처분사유가 존재하지 않으므로 위법해 취소해야 한다.

 

사건번호: 36006번

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