갑상선암 재발, 림프절 전이 수술 후 처치상 과실

 

갑상선암 수술 후 처치상 과실

이번 사건은 갑상선암이 재발된 환자에 대해 흉골절개술과 기관절제술 등을 한 뒤 음압상처치료를 하던 중 환자가 기도폐색성 질식으로 사망한 사례입니다.

 

이번 사건의 쟁점은 의료진이 수술 부위 감염관리를 제대로 했는지, 음압상처치료 과정에서 과실이 있는지, 음압상처치료를 하기 전 설명의무를 충실히 이행했는지 등입니다.

 

갑상선암 사건의 개요

기초 사실

환자는 갑상선암으로 갑상선절제수술을 받고, 방사선옥소치료를 했지만 재발해 종양절제술과 방사선치료를 받았는데요.

 

하지만 수술 부위에 계속적인 부종 변화가 있어 수술을 할 수 있는지 확인하기 위해 피고 병원에 내원했습니다.

 

피고 병원 의료진은 갑상선 CT 검사를 거쳐 잔존 및 재발암에 대해 수술을 하기로 했습니다.

 

1차 수술 시행

환자는 흉부외과 의료진으로부터 부분 흉골절개술을 통한 다수의 전이 림프절 제거 수술을 받은 뒤 이비인후과 의료진으로부터 좌측 경부 전방 종양절제술과 좌측 기관절제술을 받았습니다.

 

이틀 후 환자가 아침에 먹은 녹차 아이스크림이 기관절개 부위로 새어 나왔고, 의료진은 기관흡인을 한 뒤 치료적 금식을 하도록 했습니다.

 

그런데 4일 뒤 흉골절개술 시행 부위에서 삼출액이 배액되는 등 흉골절개술 부위에 감염 징후를 보였습니다.

 

2차 수술 시행

의료진은 다음 날 흉골절개술 부위 탐색술 수술을 시행하는 과정에서 1차 수술 당시 묶은 근육 주변으로 죽은 공간 안에 농양이 있고, 흉골절개술 당시 철사로 봉합한 부위가 벌어져 있는 것을 발견했습니다.

 

이에 죽은 조직을 제거하고, 상처를 세척했습니다.

 

아울러 흉골절개술 부위에 피부를 일부 개방해 상처 회복을 돕기 위해 음압상처치료(VAC)를 적용했습니다.

 

음압상처치료(Vaccum assisted closure)

흡인기를 이용해 상처 부위에 발생하는 배액물을 흡수할 수 있는 스폰지를 적용한 후 투명한 필름 드레싱을 하고, 흡인기와 연결될 수 있는 튜브를 연결해 상처의 오염을 방지하고, 배액물을 배액해 상처 회복을 돕는 방법입니다.

 

이 때 상처에서 발생하는 배액물을 배액하기 위해서는 배액관이 상처 부위보다 음압 상태가 되어야 하기 때문에 흡인기를 이용해 상처에 일정 압력을 적용합니다.

 

그러나 과도한 압력을 적용하면 상처 부위에 대량 출혈이 발생할 수 있어 적정압력을 유지하고 출혈이 발생하지 않도록 주의해야 합니다.

 

음압상처치료 주의사항

음압상처치료를 하는 의사의 주의의무

1. 의료진은 담당 간호사에게 상처 부위와 이상증상 발생 여부, 음압기의 적절한 작동 여부를 확인하도록 지시할 의무가 있다.

 

2. 음압상처치료 방법이나 압력이 변경되었을 경우 과도한 압력이 걸려 환자가 통증을 호소하는지, 배약 양상 등을 면밀히 관찰해야 한다.

 

음압상처치료 경과

의료진은 하루에 두 번 드레싱을 교환했는데 혈액검사 결과 C반응 단백수치가 4.17까지 감소하고, 백혈구 수치도 지속적으로 감소했습니다.

 

의료진은 음압상처치료 적용 부위에서 간헐적으로 양압이 관찰될 때마다 다시 음압으로 적용했습니다.

 

피고 병원 이비인후과 전공의는 두 번째 드레싱을 시행하기 위해 기관절개창 부위의 폐쇄 드레싱을 개방한 뒤 드레싱을 마쳤습니다.

 

20분 후 환자 보호자가 간호사에게 ‘흉골절개 부위의 음압 배액 드레싱 아래로 분비물이 흐른다’고 이야기했습니다.

 

이에 이비인후과 전공의가 흉골절개 부위에 적용한 흡인기를 최대로 높여도 음압이 60mmHg까지밖에 유지되지 않고, 배액물이 투명 필름 형태의 덮개인 아이오반 아래쪽으로 흘러내리는 것을 확인했습니다.

 

또 우측 경부 배액관에서 음압이 적용되지 않고 있는 것을 확인했습니다.

 

이에 전공의는 추가적인 필름을 봉하고 병상 벽에 설치된 흡인기를 사용해 목표 압력을 120mmHg로 설정했습니다.

 

이후부터는 추가적인 삼출액의 누출이 없었고, 음압 적용으로 인해 우측 배액관에서 다시 배액되기 시작했습니다.

 

그런데 다음날 새벽 3시 17분 경 환자의 흉골절개술 부위에서 삼출이 있었고, 눈과 코에서 다량의 출혈이 관찰되었습니다.

 

의료진은 3분 뒤 기관내 삽관 후 흉부외과 중환자실로 이송해 가슴압박, 앰부배깅 등을 시행했지만 사망했습니다.

 

부검 결과

국립과학수사연구원의 부검 결과 수술 부위에서 발생한 출혈이 기도로 들어가 기도폐색성 질식을 일으켜 사망했을 가능성을 고려하는 것이 합리적이라고 감정했습니다.

 

수술로 인해 후유증이 초래되었다고 주장하는 원고

원고들의 손해배상청구소송 제기

원고들은 피고 병원 의료진이 수술 부위에 대한 감염관리를 소홀히 해 수술 부위 상처 회복이 지연되었고, 수술 부위에 다량의 출혈이 발생해 환자가 사망에 이르렀다고 주장했습니다.

 

또 원고들은 의료진이 음압상처치료 과정에서 흡인기 압력을 100mmHg로 유지하다가 양압으로 되었음에도 그 원인을 파악하지 못한 채 경과관찰만 한 잘못이 있다고 지적했습니다.

 

이에 대해 법원은 피고 병원에 일부 과실이 있다고 판단했습니다. 다음은 법원의 판결 내용을 정리한 것입니다.

 

법원은 피고 병원의 과실을 일부 인정했다

법원의 판단

가. 감염관리상 과실 여부

환자는 구강으로 섭취한 아이스크림이 기관절개 관으로 배출되자 의료진이 기관흡인을 시행했다.

 

그리고 흉부 CT 검사를 통해 병변 여부를 확인했지만 식도 천공 소견이 보이지 않았다.

 

피고 병원 의료진이 수술 부위에 대한 감염관리를 제대로 하지 못해 수술 부위 상처 회복이 지연되었다고 보기 어렵다.

 

나. 음압상처치료상 과실 여부

피고 병원은 환자의 흉골절개술 부위에 음압상처치료를 적용해 상처치료를 시작한 무렵부터 흉부외과로 전과되어 음압상처치료와 관련 드레싱을 모두 흉부외과 의료진이 전담했다.

 

피고 병원 의료진은 음압상처치료를 시작한 후부터 흡인기 압력을 100mmHg로 유지하고 있었다.

 

그런데 며칠 뒤 피고 병원 간호사는 환자 보호자로부터 흉골절개 부위의 음압 배액 드레싱 아래로 분비물이 흐른다는 이야기를 듣고 흉부외과 수련의에게 전화했는데, 다른 환자를 보고 있자 같은 병동에 있던 이비인후과 전공의에게 환자의 상황을 보고했다.

 

당시 이비인후과 전공의는 음압상처치료를 적용하고 있는 흉골절개 부위의 소독 및 음압상처치료기 적용, 유지에 관여한 적이 없다.

 

다만 기관주위 종양절제술 부위에 대한 처치와 치료만 담당해 왔다.

 

따라서 음압상처치료 부위에서 발생한 문제는 이비인후과 전공의보다 경험이 있는 흉부외과 의료진이 처치를 시행하는 것이 타당하다.

 

음압상처치료와 관련해 흉부외과 의료진과 이비인후과 의료진이 치료 과정을 공유했었는지에 관한 의무기록은 확인할 수 없다.

 

하지만 이비인후과 전공의는 흉부외과 의료진을 대신해 흉골절개 부위에 적용한 흡인기를 최대로 높여도 음압이 60mmHg까지밖에 유지되지 않는 것을 확인했다.

 

이에 봉합한 필름 주변으로 추가적인 필름을 봉하고 벽용 흡인기를 사용해 목표 압력을 120mmHg로 설정했다.

 

의료사고 발생했을 때 대응하는 방법

그로부터 4시간 후 환자에게 다량의 출혈이 발생했는데, 당시 코와 입, 흉골절개술 부위 주변에서 다량의 활성 출혈이 확인되었다.

 

이비인후과 전공의는 흉부외과 의료진을 호출해 적절한 조치를 취할 수 있도록 하거나 흉부외과 의료진과 상의해 조치를 취했어야 한다.

 

그럼에도 이비인후과 전공의는 음압력이 유지되지 않는 이유를 면밀하게 검토하지 않은 채 독자적으로 아이오반 필름만 추가로 부착해 배액물이 흘러내리지 않도록 했다.

 

또 벽용 흡인기를 사용해 음압력을 기존에 환자에게 적용하던 100mmHg보다 높은 120mmHg로 적용하도록 했다.

 

흉골과 관련된 상처에 대해서는 통상적으로 75~125mmHg 전후의 압력을 적용한다.

 

그러나 환자의 통증 호소 여부, 스폰지의 수축 상태, 배액 양상, 출혈 여부 등을 고려해 임상적으로 적절히 조절해야 한다.

 

그런데 이비인후과 전공의가 이런 양상을 종합적으로 고려해 기존에 적용하던 음압력인 100mmHg에서 120mmHg로 음압력을 조절했다고 볼 만한 증거가 없다.

 

더구나 환자는 2차 수술까지 받은 상태였으므로 고압의 음압을 흉골절개술 부위에 지속적으로 적용하면 약해진 수술 부위의 혈관 손상이 우려되었다.

 

그럼에도 이비인후과 전공의가 이런 상황까지 고려해 벽용 흡인기를 사용하도록 했다고 볼 만한 증거가 없다.

 

이와 함께 흉부외과 수련의는 간호사로부터 환자에게 음압이 적용되지 않은 상황, 이비인후과 전공의가 조치를 취하고 있다는 상황을 보고 받았다.

 

아울러 벽용 흡인기로 변경한 사실까지 알게 되었음에도 환자에게 다량의 출혈이 발생할 때까지 구체적인 상황을 파악하러 오거나 벽용 흡인기의 문제점을 의식한 채 환자를 주의 깊게 관찰할 것을 지시하지 않았다.

 

이런 사정을 종합해 보면 피고 병원 의료진에게는 음압상처치료와 관련해 전담 의료진인 흉부외과 의료진이 아닌 이비인후과 전공의로 하여금 조치를 하도록 한 잘못이 있다.

 

또한 의료진은 벽용 흡인기를 사용해 과도한 압력을 적용하며, 위와 같은 조치를 한 뒤 담당 간호사에게 평소보다 자주 면밀하게 상처 부위와 이상증상 발생 여부, 음압기의 적절한 작동 여부 등을 확인하도록 지시했어야 한다.

 

그럼에도 경과관찰에 대한 아무런 지시를 하지 않은 잘못이 있다고 인정된다.

 

음압상처치료와 관련해 흉부외과 의료진이 적절한 조치를 취하지 않은 과실, 이비인후과 전공의가 벽용 흡인기를 사용해 과도한 음압력을 지속적으로 적용하도록 한 과실, 경과관찰 지시를 게을리한 과실이 있다.

 

이런 의료진의 과실로 인해 환자에게 다량의 출혈이 발생했고, 그 출혈이 기도폐색을 일으켜 사망했다고 추정할 수 있다.

 

2019.01.05 - [안기자 의료판례] - 갑상선암 수술후 호흡곤란으로 뇌손상

갑상선암 수술후 호흡곤란으로 뇌손상

다. 설명의무 위반 여부

일반적으로 음압상처치료를 시행할 때 노출된 신경이나 혈관의 손상, 문합부의 손상 가능성과 부작용 등에 관해 설명해야 한다.

 

또 효과적으로 음압이 걸리지 않을 경우 상처 회복에 도움이 되지 않을 수 있다는 것을 설명해야 한다.

 

피고 병원 의료진이 음압상처치료를 시작하기 전 이런 설명을 하지 않은 데 어떠한 급박한 사정이 있었다고 보기 어렵다.

 

피고 병원 의료진이 음압상처치료를 시행하기 전에 설명의무를 제대로 이행했다고 인정할 증거가 없으므로 피고 병원 의료진은 설명의무 위반으로 인해 환자의 자기결정권을 침해했다고 할 것이다.

글 번호: 521698번

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